-.jpg
Внимание, г. Чехов! Мы переехали от завода Энергомаш на улицу Маркова, дом 6!

Базовые принципы накостного остеосинтеза

Печать

Ягников С.А.1,2, Кулешова Я.А. 1, Матвеев А.В. 1, Вилковыский И.Ф. 1,2, Семченкова М.Л. 1

Знание основополагающих принципов остеосинтеза, позволит врачу занимающемуся травматологией и ортопедией соблюсти необходимые стандарты при лечении переломов и патологий костей, понять философию остеосинтеза и в каждом конкретном случае предложить владельцу животного наиболее рациональный метод фиксации костных отломков, позволяющий не только срастить кость, но сделать это максимально комфортно для животного и его владельца.

Атравматичная техника операции.

Первый принцип остеосинтеза – атравматичная техника операции. Подчас неоправданные действия врача даже при самых сложных переломах, приводят к гораздо более серьезным последствиям, чем те которые вызвал травмирующий фактор.

Атравматичная техника операции должна отвечать следующим требованиям: минимальное скелетирование мягких тканей с поверхности отломков и осколков. Да гораздо легче репонировать(сопоставлять) костные отломки и осколки, освобожденные от мышечной ткани, но именно она (мышечная ткань, надкостница) является последним источником кровоснабжения свободно лежащего осколка и/или отломка. Если осколок не соединен с мышечной тканью, значит он мертв и для его «оживления» потребуется долгий период включающий резорбцию кости, врастание новых кровеносных сосудов в «матрикс» и только после этого начнет формироваться новая жизнеспособная кость, которая способна «срастаться» с другими отломками и осколками. Во время операции не следует удалять надкостницу с поверхности кости. Мышечную ткань необходимо удалить только с той поверхности кости, на которую будет имплантирована пластина.

«Не навреди!» - это заповедь врача. Поэтому не следует убирать из раны гематому, так как природа сама способствует сращению перелома и мы ей не конкуренты, а союзники. Именно в гематоме содержится мезенхимальные клетки родоначальники остеобластов, именно в ней содержатся ангиогенные факторы роста, которые будут способствовать васкуляризации места перелома. Если перелом классифицируется как простой, а гематома расположена между двумя базовыми отломками кости, то можно удалить, или сместить часть гематомы, чтобы полностью сопоставить отломки кости.

Если перелом классифицирован как сложный, то сохранение гематомы является стратегическим условием сращения перелома.

Щадящее отношение к осколкам. Во время операции, врач должен оценить существенную ли роль играет данный осколок в восстановлении целостности трубки кости, необходима ли полная репозиция осколка и какой метод его фиксации минимально нарушит в нем кровообращение (фиксация компрессирующим винтом, спицей Киршнера, проволочным серкляжем, или комбинация двух последних имплантатов и т.д.) и достаточно ли стабильным будет данный метод фиксации. Атравматичная техника операции подразумевает использование современных имплантатов и технологий остеосинтеза. Сегодня в ветеринарии могут быть реализованы следующие технологии: использование пластин с ограниченным контактом (абривеатура LC-limited contact) и малоинвазивных систем стабилизации(LISS – Less Invasive Stabilization System). Эти имплантаты в меньшей степени нарушают васкуляризацию подлежащей кости, что способствует более активной регенерации костной ткани (рис.1; 2а,б).

Анатомическая репозиция

Анатомическая репозиция, особенно внутрисуставных переломов – второй принцип остеосинтеза. Начнем со второй части данного постулата «….особенно внутрисуставных переломов». Именно при внутрисуставных переломах должна быть выполнена идеальная репозиция отломков и осколков (рис.3а,б). И при внутрисуставных переломах этот принцип является основополагающим, так как именно от точности репозиции отломка зависит тенденция к развитию вторичного остеоартроза, который приведет к боли при движении в суставе и как следствие к стойкой хромоте конечности (рис.3в).

И если в отношении внутрисуставных переломов стратегия ясна – полная репозиция отломков, то в отношении переломов диафизарного сегмента костей конечностей стратегия двоякая.

Полная репозиция отломков является приоритетной при переломах диафизарного сегмента с наличием крупных осколков и наличием достаточно развитой мышечной массы на данном сегменте конечности. Консолидации перелома при полной репозиции осколков и отломков будет способствовать восстановление костномозгового канала, по которому будет распространяться костный мозг, питающая артерия(ии). Каждый осколок являющийся частью восстановленной трубки кости при ходьбе животного будет испытывать формативное возбуждение, что так же будет способствовать консолидации перелома. И основополагающим фактором данной концепции является анатомическая особенность костей у собак – тонкая кортикальная пластина на уровне диафизарного сегмента (особенно бедренной кости). Поэтому, даже полностью скелетированные осколки и отломки будут подвергаться реваскуляризации и включаться в процесс консолидации перелома (рис. 4а,б,в).

При оскольчатых переломах со значительной фрагментацией осколков, приоритетным будет восстановление оси конечности методом ручной тракции без полной репозиции костных осколков и фиксация отломков мостовидной пластиной (рис. 5 а,б).

Стабильный остеосинтез

Стабильная фиксация отломков и осколков – третий принцип остеосинтеза. При фиксации перелома кости имплантатом на отломки действуют сгибающие силы, силы кручения и смещения. Необходимо отметить, что при оскольчатых переломах, величина этих сил действующих непосредственно на имплантат возрастает. Поэтому учитывая классификацию перелома, врач должен определить какой метод фиксации будет достаточным для удержания отломков и осколков в заданном положении до момента образования костной мозоли. При простых переломах за счет большой площади контакта между двумя основными отломками нагрузка при движении животного будет передаваться с одного отломка на другой, при этом имплантат не будет испытывать значительных перегрузок, и вероятность его перелома минимальна (рис. 6а). При оскольчатых переломах, когда площадь контакта между двумя основными отломками минимальна или отсутствует вообще, вся нагрузка будет передаваться с одного отломка на другой через имплантат. При правильно выполненном остеосинтезе животное активно начинают опираться на оперированную конечность. При переходе с ходьбы на легкий бег нагрузка на имплантат возрастает на 47%, что может привести к его деформации или перелому (рис. 6 б; 7а,б, в).

Учитывая возможные осложнения, врач обязан усилить конструкцию, стараясь распределить действующие на отломки силы между фиксирующими имплантатами (рис.5а,б; 9а,б,в). Могут быть использованы следующие комбинации: пластина и внешний фиксатор, пластина и спицы Киршнера в интрамедуллярном канале и др. Разложение сил на несколько имплантатов обеспечит стабильный остеосинтез.

Критерием стабильной фиксации отломков и осколков является раннее восстановление опорной функции конечности у животного.

Функциональный остеосинтез

После фиксации перелома, объем движений в смежных суставах должен быть сохранен. С первых дней после операции животное должно опираться на оперированную конечность. Функциональная нагрузка будет способствовать улучшению трофики мышечной и костной ткани, что будет способствовать сращению перелома.

Длительное выпадение функции оперированной конечности приведет к атрофии мышц конечности и вызовет контрактуру суставов, что замедлит сращение перелома даже при соблюдении всех вышеперечисленных принципов.

Отсутствие опороспособности на оперированную конечность настораживающий фактор, свидетельствующий о патологической подвижности отломков и/или осколков.

Техника накостного остеосинтеза.

Врач должен иметь на руках две рентгенограммы, которые полностью отражают степень тяжести перелома, а также необходимы для выбора имплантата.

Имплантаты для накостного остеосинтеза.

Сегодня на отечественном рынке представлены не только медицинские имплантаты, но и пластины адаптированные для накостного остеосинтеза у собак и кошек (реклама в журнале).

Одним из основных требований, предъявляемых к пластинам, является их способность создавать компрессию между двумя отломками. Функция компрессии между отломками достигается за счет определенной формы лунки в пластине и специальной техники введения винта. При закручивании винта в кость, головка винта смещается с крайней, высшей точки лунки в центральную низшую её часть, при этом смещая отломок, по направлению к противоположному отломку (рис.10.). Создание компрессии, способствует более полному контакту между отломками и переходу нагрузки с одного отломка на другой, минуя имплантат, а так же предупреждает подвижность между отломками, которая может спровоцировать перелом имплантата. Особенно важна функция компрессии при простых переломах. При раннем восстановлении двигательной функции конечности имплантат не испытывает нагрузку и остеосинтез при простом переломе является стабильным.

Современные компрессирующие пластины способны создавать компрессию в двух взаимно противоположных направлениях. Пластины способные создавать компрессию между отломками обозначаются как пластины DCP (dinemic compression plate) – динамическая компрессирующая пластина (рис.11а.).

Минимальное давление на подлежащую кость. Это еще одно требование, которое предъявляется к пластинам. Было установлено, что под пластиной имеющей ровную поверхность, прилежащую к кости (пластина DCP), формируется очаг некроза (рис.1), что нарушает процесс консолидации отломков и после снятия имплантата может привести к перелому.

Для решения этой проблемы поверхность пластины прилежащую к кости изменили таким образом, чтобы опора на кость была «точечной». Наиболее широко используются пластины с аббревиатурой LC (limited contact). Это пластины LC-DCP – динамическая компрессирующая пластина с ограниченным контактом, которая является «золотым стандартом» в ветеринарной травматологии (рис.11б.).

Очень долго позиционировалась в литературе пластина, обладающая точечным контактом (PC FIX – Point Contact Fixator). Данная пластина обладала ещё рядом особенностей. Первая - монокортикальная фиксация – винт вводили только в ближний кортикальный слой пластины, а вторая головка винта имела резьбу и фиксировалась в основании пластины. Однако пластина PC-FIX не нашла широкого применения в клинической практике ни в медицине ни в ветеринарии (рис.11в).

На сегодня самой передовой является пластина LISS (Lees Invasive Stabilization System) - мало инвазивная система стабилизации. Она не имеет контакта с подлежащей костью, а висит над ней. Только винты, как опоры моста входят в кость, удерживая пластину над её поверхностью, не нарушая васкуляризацию подлежащей кости. Название «система стабилизации» данный имплантат получил за ряд преимуществ над всеми ранее представленными пластинами: винты и сама пластина являются единым целым благодаря наличию резьбы на головке винта и вкручиванию винта не только в кость, но и основание пластины. Все винты и пластина являются единым целым, снижается тенденция к вырыванию винта (ов) из кости, возможна фиксация осколка одним винтом, за счет фиксации последнего в основании пластины (рис.11г). Однако стоимость данного имплантата ограничивает его широкое применение в ветеринарии.

Выбор имплантата. Выбор пластины и винтов базируется на определении массы тела животного. Зная массу тела пациента по таблице, которая включает все кости скелета конечностей, можно определить, какого диаметра винты и соответственно пластина необходимы для фиксации перелома кости (табл. 1). Например: при переломе диафизарного сегмента бедра у собаки массой тела 47 кг, необходимо использовать пластину с винтами диаметром 4,5мм.

Оперативный доступ и расположение пластины на поверхности кости

Расположение пластины на поверхности кости обусловлено законами биомеханики. Пластина при наложении на отломки кости должна нейтрализовать силы дистракции существующие между отломками. Так например на бедренной кости, силы дистракции действуют по латеральной поверхности тела кости, а по медиальной физиологичесие силы компрессии. Наложив пластину по латеральной поверхности диафизарного сегмента бедренной кости и нейтрализовав силы дистракции, нам удастся создать компрессию между двумя отломками по всей поверхности линии перелома (с латеральной поверхности компрессия будет обеспечена за счет компрессирующей функции пластины, а с медиальной за счет физиологической компрессии существующей между отломками) (рис. 12).

При переломе большеберцовой кости идентичные условия компрессии между отломками удастся создать при расположении пластины на медиальной поверхности диафиза.

При переломе плечевой кости пластину необходимо расположить на латеральной поверхности, а при переломе костей предплечья на дорсо-латеральной поверхности лучевой кости.

Отступление от данного правила сохранит силы дистракции между двумя отломками, что может привести к деформации пластины, оси конечности или перелому имплантата и несостоятельности выполненной фиксации.

Накостный остеосинтез при простом поперечном переломе динамической компрессирующей пластиной с винтами 3,5мм (видеофильм)

При простом поперечном переломе после репозиции отломков, с соблюдением вышеизложенной атравматичной техники, на отломки с соответствующей поверхности прикладывают моделирующую пластину, проводят по её поверхности указательным пальцем, что позволяет определить форму поверхности кости. Пластине LC-DCP придают форму моделирующей пластины. При простом поперечном переломе для создания компрессии между отломками по всей поверхности перелома (на стороне прилежащей к пластине и противоположной стороне) пластину необходимо изогнуть так, чтобы над линией перелома она возвышалась над поверхностью кости на 2-3мм.

Пластину фиксируют к проксимальному отломку кости, просверлив два отверстия сверлом 2,5мм через нейтральный направитель направляющей штанги, в лунке пластины ближней к линии перелома и дальней от линии перелома. Измерителем глубины канала измеряют длину винтов. Метчиком с Т-образной рукояткой под винты диаметром 3,5 мм нарезают резьбу и вводят кортикальные винты соответствующей длины. Еще раз оценивают адекватность репозиции костных отломков. Дистальный отломок фиксируют к пластине репозиционным костодержателем. Третье отверстие просверливают в дистальном отломке, в лунке ближней к линии перелома, сверлом диаметром 2,5 мм через направляющую штангу с эксцентричным направителем. Измеряют глубину отверстия измерителем глубины канала, нарезают в нем резьбу метчиком диаметром 3,5мм и вводят третий кортикальный шуруп. Когда головка шурупа достигает пластины, она начинает скользить с крайней высшей точки лунки к центральной низшей точке, а вместе с винтом перемещается и дистальный отломок кости по направлению к проксимальному отломку, что и создает осевую межфрагментарную компрессию. В оставшиеся лунки пластины вводят винты, просверливая отверстия в лунке пластины через нейтральный направитель направляющей штанги. После того, как введены все кортикальные винты, их ещё раз поочередно подтягивают, то в дистальном, то в проксимальном отломках начиная от линии перелома.

Фиксация оскольчатого клиновидного перелома компрессирующими винтами и нейтрализующей пластиной (видеофильм)

При наличии нефрагментированного костного осколка достаточной величины на первом этапе оперативного вмешательства необходимо выполнить фиксации осколка к отломкам кости, т.е. воссоздать анатомическую целостность кости, создав компрессию между отломками и осколком. Для выполнения этого этапа операции необходимо репонировать осколок к проксимальному отломку кости и фиксировать его компрессирующим винтом диаметром 2,7 или 3,5мм. После этого репонируют дистальный отломок кости и так же выполняют фиксацию между дистальным отломком и осколком кости с помощью компрессирующего винта. Второй этап операции заключается в придании пластине фиксирующей отломки форму поверхности кости. Пластину фиксируют на поверхности кости в нейтральном положении, проводя все винты через лунки пластины в нейтральном положении, чтобы не сместить осколок и отломки и не нарушить созданную межфрагментарную компрессию. Каждый шуруп, введенный через пластину в отломки кости затягивают повторно, от центра к периферии.

Необходимо помнить, что при оскольчатом клиновидном переломе пластина испытывает значительное нагрузку, и вся энергия при ходьбе животного передается с одного отломка на другой через имплантат. Поэтому существует необходимость в дополнительной внеочаговой фиксации спицевым или стержневым аппаратом или во введении в интрамедуллярный канал 1-2-3 спиц Киршнера диаметром 2,0-2,5-3,0мм.

При наличии фрагментированного костного осколка, выполняют фиксацию отломков, используя технику нейтрализующей пластины. Фрагментированный осколок репонируют и удерживают в месте перелома с помощью проволочных швов или капроновых лигатур. Дополнительная фиксация при таком переломе обязательна!

Фиксация оскольчатого сложного перелома бедра проволочными швами и нейтрализующей пластиной

Переломы бедра имеют ряд преимуществ перед переломами других сегментов конечностей. В первую очередь это возможность выполнения широкого доступа к отломкам и осколкам. Второе преимущество – это большой объём мышечной ткани, который охватывают всю протяженность бедренной кости. И третий плюс – это тонкая кортикальная кость собак, которая быстро реваскуляризируется и интегрируется в костную мозоль. На этом, была основана концепция точной реконструкции костных отломков и осколков с межфрагментарной компрессией (рис.13). Именно перелом бедра является идеальным для восстановления целостности кортикальной трубки с помощью костных швов и серкляжей (рис.4 а,б,в)). Здесь приемлемо даже скелетирование осколков, чтобы поставить осколок точно на свое место и фиксировать его. Основу оси кости составляют две спицы диаметром 2,5-3мм введенные в интрамедуллярный канал (рис.4г). После репозиции и фиксации всех осколков и отломков выполняют фиксацию нейтрализующей пластиной. Для прохождения винтов между спицами, введенными в интрамедуллярный канал, необходимо помнить, что диаметр спиц не должен превышать 30% от диаметра интрамедуллярного канала.

Методические приемы накостного остеосинтеза продемонстрированы в видеофильме, любезно предоставленном нашему журналу Российской национальной АО секцией.

Список литературы:

Анкин Л.Н. Биологические концепции остеосинтеза по АО. Журнал Margoanterior №6, 1998, стр. 1-2.

Фокин В.А., Волна А.А. Биологический остеосинтез – Status Presens. Журнал Margo anterior №1, 1999, стр. 1-2.
 

Контакты

Ягников
Сергей Александрович

8-915-285-37-21
Ягников почта e-mail

8-917-509-71-28

Наш Ветеринарный центр расположен в 7-10 минутах ходьбы от станции метро «Тропарёво», по адресу: ул. Академика Анохина, д. 58, корп. 2, рядом с лесопарковой зоной.

тел. регистратуры:

8 (962) 952-66-77

8 (495) 438-16-14

Приезжайте к нам!

цены на оперативное лечение животных ниже на 30 процентов

В наших клиниках цены на сложные хирургические вмешательства на 30-50% ниже, чем в Москве!

Статуэтки животных

pic_3809_list.jpg