-.jpg
Внимание, г. Чехов! Мы переехали от завода Энергомаш на улицу Маркова, дом 6!

Миелография у мелких домашних животных

Печать

Ключевые слова: люмбальная пункция, миелография, неврологическая патология, рентгенография, субокципитальная пункция

Сокращения: в/в — внутривенно, ВЧГ — внутричерепная гипертензия, ГКС — глюкокортикостероиды, ГЭБ — гематоэнцефалический барьер, КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, МТ — масса тела, п/к — подкожно, ПС — позвоночный столб, СМ — спинной мозг, ЧДД — частота дыхательных движений, ЧСС — частота сердечных сокращений, C — cervicalis (шейный), L — lumbalis (поясничный), S — sacralis (крестцовый), Th — thoracis (грудной)

Введение

Миелография (контрастная спондилография) — рентгенологический метод исследования, который заключается во введении контрастного вещества в субарахноидальное пространство с последующим его распространением под твердой паутинной мозговыми оболочками; служит для визуализации контуров СМ и спинномозговых нервов от СI до SIII.

Число неврологических пациентов в ветеринарной практике постоянно растет. Это обусловлено увеличением числа травматических повреждений у животных (переломы, спондилолистезы), проявлений таких старческих патологий, как остеохондрозы, опухоли СМ и ПС (продолжительность жизни домашних питомцев в крупных мегаполисах увеличивается благодаря в т.ч. использованию в их кормлении готовых рационов), а также тесным имбридингом при разведении, что увеличивает долю генетических аномалий ПС [9].

Неврологическую патологию относят к ургентной, т.е. сопряженной с необходимостью ранней диагностики и лечения. В ветеринарной медицине, в отличие от гуманной, определить уровень/локализацию поражения на основании неврологических симптомов и синдромов часто не удается.

Поэтому миелография остается наиболее ценным и доступным диагностическим методом, который нередко используют с тем, чтобы уточнить локализацию повреждения СМ, прежде чем отправить пациента на КТ и МРТ [8]. Во многих случаях с помощью миелографии не только диагностируют уровень компрессии СМ, но и устанавливают окончательный диагноз. При контрастной спондилографии по специфической рентгенографической картине, а также по типичным местам локализаций патологий можно поставить такие диагнозы, как грыжа диска по Хансену тип I...II, Вобблер синдром и др.

По данным зарубежной литературы, осложнения при контрастной спондилографии составляют 1 % [3]. В нашей клинике процент осложнений при миелографии достигал 2,3 % (2 животных из 86) [6]. Отсюда следует, что миелография — относительно безопасный метод диагностики.

Неправильная позиция многих ветеринарных врачей в отношении миелографии объясняется отсутствием методических пособий по выполнению исследования и интерпретации результатов, а также обилием ложнонегативной информации, размещаемой на сайтах врачами, которые никогда не занимались данной методологией.

Подготовка пациента к исследованию

В качестве контрастного вещества при миелографии чаще всего применяют йоксинол (омнипак). Препарат относительно мало связывается с белками крови, почти полностью выводится в неизмененном виде с мочой в течение 24 ч.

Омнипак малотоксичен по сравнению с другими рентгено-контрастными веществами.

Контрастное вещество можно вводить с помощью иглы, предназначенной для спинномозговой пункции — Spinocan (22G—0,7 ? 40 мм, 22G—0,7 ? 88 мм, 20G—0,9 ? 88 мм).

Объем иглы зависит от размера пациента и вида спинномозговой пункции (субокципитальная или люмбальная). Дозу контрастного вещества рассчитывают на 1 кг МТ, она составляет 0,3...0,4 мл/кг, но не более 12 мл на самую крупную собаку. Если точка пункции близко расположена к месту патологии, то контрастное вещество можно вводить в меньшем количестве.

Используют шприцы небольшого объема (2...5 мл), что обусловлено маленьким диаметром иглы и значительной вязкостью препарата. При использовании шприца большого объема будет создаваться избыточное напряжение для рук врача, в результате игла может сместиться.

Чтобы ввести полную дозу омнипака, требуется несколько шприцев небольшого объема (отсоединяют использованный и присоединяют новый со следующей частью дозы). Благодаря такому приему можно отследить смещение иглы.

Если из иглы шприца вытекает омнипак (медленно), а затем ликвор (быстрее), можно утверждать, что игла не сместилась, а находится в субарахноидальном пространстве.

В ветеринарной практике применяют субокципитальную и люмбальную миелографии. Миелографию выполняют под общей анестезией, т.к. необходима полная неподвижность пациента.

Анестезиологическое обеспечение

За 15...20 мин до процедуры приступают к премедикации.

Пациенту вводят следующие препараты:

  • атропин 0,02...0,05 мг/кг МТ п/к или в/в для профилактики брадикардии и уменьшения секреции желез;
  • антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол и др.) для профилактики аллергических реакций;
  • ГКС — преднизолон, метипред в дозе 5...15 мг/кг МТ как мембранопротектор, противошоковый и противовоспалительный препарат;
  • антибиотики, проникающие через ГЭБ (если планируется оперативное вмешательство), — клафоран 30...50 мг/кг МТ, максипим 15...30 мг/кг МТ;
  • опиоидные аналгетики — буторфанол 0,2...0,4 мг/кг МТ для обезболивания и седации.

Для вводной анестезии используют пропофол 6...10 мг/кг МТ в/в в монорежиме или в сочетании с золетилом 4...6 мг/кг МТ в/в до достижения хирургической стадии глубины анестезии. Для базовой анестезии применяют те же препараты в/в болюсно или в виде инфузии в следующих дозировках: пропофол 6...12 мг/кг МТ/ч, золетил 4...6 мг/ кг МТ/ч.

Пропофол — гипнотическое средство ультракороткого действия, служит препаратом выбора для миелографии, т.к. характеризуется минимумом побочных действий, быстро перераспределяется из центральной камеры, не вызывает эпилептиформной активности и выраженного нарушения гемодинамики, а также снижает артериальное, внутричерепное и центральное перфузионное давление.

Техника выполнения миелографии

Субокципитальная (шейная) пункция. Укладка животного в боковом положении, остистые отростки параллельны плоскости стола. Голову пациента наклоняют (без особого усилия), чтобы увеличить пространство между затылочной< костью и дорсальной дужкой атланта. Анатомические ориентиры — крылья атланта и наружный затылочный гребень.

Место вкола иглы — средняя точка между затылочным гребнем и линией, мысленно проведенной между крыльями атланта (обычно в этом месте находится естественное углубление) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Скиаграмма выполнения субокципитальной пункции. Анатомические ориентиры: крылья атланта (А), затылочный гребень (Б). Место вкола — средняя точка между затылочным гребнем и линией, соединяющей крылья атланта

Рис. 2. Макрофото. Скелет собаки: череп и первые шейные позвонки. Положение иглы при субокципитальной пункции позвоночного канала

В месте пункции выбривают волосы, кожу обрабатывают как операционное поле (не йодсодержащими растворами). Иглу вводят под прямым углом к коже. Косой срез на конце иглы при этом должен быть ориентирован краниально. При введении иглы ощущается сопротивление тканей. Как только сопротивление уменьшится, иглу перестают продвигать и вынимают мандрен. В течение 1...5 с в канюле должен появиться прозрачного цвета ликвор. Если из иглы начинает вытекать чистая кровь (рис. 3), иглу надо немедленно извлечь, оценить общее состояние животного: ЧСС, ЧДД. При отсутствии настораживающих клинических симптомов: брадикардии, тахикардии, апноэ и др. — процедуру можно повторить.

Чистая кровь в канюле иглы при выполнении субокципитальной пункции

Рис. 3. Макрофото. Чистая кровь в канюле иглы при выполнении субокципитальной пункции

Иногда при процедуре повреждается какой-нибудь маленький сосуд (ими пронизана твердая мозговая оболочка). В таком случае цереброспинальная жидкость будет смешана с кровью (рис. 4). Если по мере вытекания ликвора его прозрачность возрастает, то можно вводить контрастное вещество. Если масса крови в ликворе увеличивается, нужно удалить иглу и оценить общее состояние животного.

myelography_05

Рис. 4. Макрофото.Субокципитальная пункция. Цереброспинальная жидкость с небольшим количеством крови в канюле иглы

Цереброспинальная жидкость должна выходить свободно; ее собирают для анализа. Затем присоединяют к игле шприц и медленно вводят первую дозу контрастного вещества. Затем шприц отсоединяют и определяют положение иглы: если после удаления шприца ликвор начинает вытекать, то игла находится в субокципитальной цистерне и можно продолжать введение, присоединив следующий шприц.

По мере увеличения объема введенного контрастного вещества скорость вытекания ликвора из иглы при смене шприцев возрастает. После введения полной дозы омнипака убирают иглу, животному придают наклонное положение (голова вверху) и выполняют ряд рентгеновских снимков в боковой проекции, начиная с шейного отдела ПС. Если в боковой проекции найдено отклонение от нормы, то снимки делают в вентродорсальной (прямой) и косой проекциях.

Люмбальная (поясничная) пункция. Животное укладывают в вентральное положение, тазовые конечности вытягивают краниально вдоль тела и фиксируют [11]. Это позволяет согнуть ПС и увеличить расстояние между дужками позвонков (рис. 5). Цель — ввести иглу через дорсальное межпозвонковое пространство между позвонками LIV...LV или LV ...LVI.

Положение пациента в момент выполнения люмбальной пункции

Рис. 5. Макрофото. Положение пациента в момент выполнения люмбальной пункции

Рис. 6. Макрофото. Скелет собаки; поясничный отдел ПС. Положение иглы при люмбальной пункции

Место пункции подготавливают с соблюдением правил асептики. Ориентиры — дорсальные остистые отростки поясничных позвонков (LVII по размеру меньше других и находится между крыльями подвздошной кости, но именно он служит ориентиром при поиске остистых отростков LIV, LV, LVI). Иглу вводят перпендикулярно коже, латерально костистым отросткам LIV, LV, LVI, каудальнее междискового пространства и, по касательной к остистому отростку, проводят вниз к его основанию. Пройдя через желтую связку, иглу продвигают в полость позвоночного канала до упора в дорсальную поверхность тела позвонка. Подтверждением того, что игла находится в позвоночном канале, служит подергивание у пациента хвоста или тазовых конечностей (рис. 6).

У животных хондродистрофичных пород иглу оставляют у кости, у других пород иглу отводят назад на 1...2 мм перед введением контрастного вещества. Затем вводят пробную дозу контрастного вещества (0,5 мл) и делают рентгеновский снимок. На контрольном снимке контрастные колонны должны визуализироваться в виде двух тонких белых линий на полюсах позвоночного канала (рис. 7).

Интерпретация рентгенограмм

Необходимо знать визуальную картину нормы и ее различные варианты. В норме у собак мы видим две тонкие линии по контурам СМ (с дорсальной и вентральной поверхности на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции; с правой и левой стороны при вентродорсальной проекции). Физиологической нормой является истончение вентральной контрастной колонны при переходе контрастной колонны из шейного отдела в грудной и из грудного в поясничный (см. рис. 7). В шейной области на вентральной поверхности позвоночника всегда отмечают небольшую возвышенность над междисковым пространством, а изгиб обычно обнаруживают над междисковым пространством позвонков CII...CIII. Мешок твердой мозговой оболочки сужается к пояснично-крестцовому отделу и оканчивается между LVI...SIII.

Рис. 7. Рентгенограммы шейного (А) грудного (Б) и поясничного (В) отделов ПС в боковой проекции при люмбальной контрастной спондилографии в норме (ярко окрашенные дорсальная и вентральная контрастные колонны)

Рис. 8. Рентгенограмма шейного отдела ПС в боковой проекции при субокципитальной миелографии. Изгиб вентральной контрастной колонны на уровне CII...CIII. Грыжа диска, тип I по Хансену

Рис. 9. Рентгенограмма шейного отдела ПС в боковой проекции при люмбальной миелографии. Изгиб вентральной колонны на уровне CIII...CIV. Грыжа диска, тип I по Хансену

Грыжа диска — наиболее распространенная патология, выявляемая при миелографии. Локализация грыж неспецифична, т.е. патология может затрагивать любой отдел ПС.

Грыжи диска в шейном отделе наиболее часто встречаются у такс и спаниелей. Типичная локализация — уровень CII...CIII, реже CIII...CIV (рис. 8, 9) [2]. Основной клинический симптом при грыжах диска данной локализации — острая боль при движении головой и вентрофлексия. Однако чтобы точно определить уровень блока или деформации контрастной колонны, необходимо выполнить несколько рентгенограмм с небольшим промежутком времени.

Грыжи в грудном отделе ПС, тип I и II по Хансену обычно локализуются на уровне трех последних грудных и первых поясничных позвонков (рис. 10, 11) [10]. Основные клинические симптомы — острая боль, парапарез или параплегия тазовых конечностей.

Рис. 10. Рентгенограмма грудного и поясничного отделов ПС в боковой проекции. Блок контрастных колонн на уровне LII...LIII, грыжа диска, тип I по Хансену

Рис. 11. Рентгенограмма грудного и поясничного отделов ПС в боковой проекции (люмбальная миелография). Грыжа диска, тип II по Хансену: А — прерывание вентральной контрастной колонны на уровне ThXII...ThXIII; Б — макропрепарат. Грыжа диска c разрывом фиброзного кольца

Рис. 12. Рентгенограмма шейного и грудного отделов ПС в боковой проекции (люмбальная миелография). Изгиб вентральной колонны на уровне последних шейных позвонков при Вобблер-синдроме

При наличии неврологической симптоматики, проявляющейся при развитии грыжи в шейном отделе ПС, нужно исключить Вобблер-синдром, для которого характерны спондилолистез и дугообразная деформация вентральной контрастной колонны на уровне CV...CVI или CVI...CVII (рис. 12).

На сегодняшний день у животных в возрасте старше 7 лет на обзорных рентгенограммах в 70...80 % случаев выявляют остеофиты или анкилозирующий спондилез на вентральной поверхности тел позвонков (рис. 13, 14). Такая рентгенографическая картина не служит подтверждением компрессии СМ на данном уровне. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо посредством миелографии выяснить, есть ли деформация контрастной колонны на данном уровне, а затем определить, соответствует ли неврологическая симптоматика пациента определенному с помощью миелографии уровню компрессии СМ.

Рис. 13. Рентгенограмма грудо-поясничного отдела ПС. Субокципитальная миелография. Нормальное прохождение контрастных колонн на фоне остеофитов первого порядка

Рис. 14. Рентгенограмма грудо-поясничного отдела ПС. Субокципитальная миелография. Анкилозирующий спондилез. Блок контрастных колонн краниально

При остро развившейся неврологической симптоматике (грыжа диска, перелом позвоночника и др.) с помощью субокципитальной миелографии можно визуализировать блокирование контрастной колонны значительно краниальнее уровня поражения, что интраоперационно подтверждается отеком ткани СМ (рис. 15). В таких случаях рекомендована люмбальная миелография, при которой за счет нагнетания и распределения контрастного вещества четко визуализируется уровень поражения [6].

Рис.15. Рентгенограмма грудо-поясничного отдела ПС в боковой проекции. Субокципитальная миелография. Блок контрастных колонн на уровне ThXII...ThXIII за счет восходящего отека, развившегося в результате травматического спондилолистеза ПС на уровне L IV...LV

У собак карликовых пород с подозрением на компрессию СМ в шейно-грудном отделе при субокципитальной миелографии удается также выявить накопление контрастного вещества в желудочках головного мозга, что является рентгенографическим признаком гидроцефалии (рис. 16).

У брахиоцефалов (французские, английские бульдоги) причиной неврологической симптоматики может быть клиновидный позвонок с типичной локализацией в грудном отделе [5] (рис. 17).

Рис. 17. Рентгенограмма грудного отдела ПС в боковой проекции. Субокципитальная миелография. Блок контрастных колонн на уровне клиновидного позвонка

Рис. 18. Рентгенограмма поясничного отдела ПС в боковой проекции. Люмбальная миелография. Дискоспондилит. Изгиб вентральной колонны, неравномерное сужение межпозвонковой щели, разрушение концевой пластины, неровные края у тела позвонков

К распространенным патологиям пояснично-крестцового отдела позвоночника относят дискоспондилит и синдром cauda equina (пояснично-крестцовый синдром).

Дискоспондилит — инфекционное заболевание, характеризующееся поражением межпозвонкового диска и прилегающих к нему суставных поверхностей тел позвонков. На обзорных рентгенограммах патология имеет следующую картину: сужение межпозвонкового пространства, узурация суставных поверхностей тел позвонков, субхондральный склероз. При миелографии выявляют изгиб вентральной колонны в месте поражения (рис. 18).

Крестцово-поясничный синдром — увеличение угла между телами позвонков LVII...SI. При этом дужка SI опускается в позвоночный канал, в результате чего возникает компрессия нервных корешков, находящихся на этом уровне (рис. 19) [7]. При миелографии наблюдают блок контрастных колонн в боковой и прямой проекциях на уровне LVII...SI либо LVI....LVII из-за восходящего отека (рис. 20). При подозрении на крестцово-поясничный синдром обязательно делают стресс-снимки: максимально отводят тазовые конечности, чтобы выявить степень смещения дужки крестцовых позвонков в позвоночный канал и определить характер изменения контрастной колонны на данном уровне.

Длительное течение основного заболевания (дископатия) и отсутствие глубокой болевой чувствительности, выявляемое при неврологическом исследовании, связано с необратимыми изменениями СМ (миеломаляция) (рис. 21).

При рецидиве неврологической симптоматики через длительный временной интервал после ламинэктомии в области операционного поля на миелограммах может выявляться деформация контрастных колон из-за рубцовых, соединительно-тканных разрастаний (рис. 22).

Рис. 19. Скиаграмма крестцово-поясничного синдрома LVII...SI . Стрелками показано изменение положения дужки крестцового позвонка

Рис. 20. Рентгенограмма поясничного отдела ПС, выполненная в боковой (А) и прямой (Б) проекциях. Люмбальная миелография. Крестцово-поясничный синдром, блок контрастных колонн на уровне LVII...SI.

 

Рис. 21. Миеломаляция СМ: А—рентгенограмма поясничного отдела ПС в боковой проекции (люмбальная миелография); визуализируется неравномерное окрашивание контрастным веществом тканей СМ, свидетельствующее о миеломаляции и неблагоприятном прогнозе; Б—макропрепарат («выминание» вещества СМ за пределы твердой мозговой оболочки)

Рис. 22. Рентгенограмма грудо-поясничного отдела ПС в боковой проекции (люмбальная миелография). Деформация контрастных колонн в месте вмешательства (компрессия соединительной тканью через 6 мес. после гемиламинэктомии)

Рис. 23. Рентгенограмма грудного отдела ПС в боковой проекции (люмбальная миелография). Прерывание контрастных колонн на уровне ThIV...ThV, лизис дужки и остистого отростка ThV

 

Рис. 24. Скиаграмма расположения опухолей в ПС: А—норма; Б—экстрадуральная; В—интрадуральная — экстрадуллярная; Г—интрамедуллярная

Рис. 25. Рентгенограмма поясничного отдела ПС в боковой проекции (люмбальная миелография). Блок контрастных колонн в поясничном отделе (симптом «ласточкиного хвоста»); опухоль интрадуральная —экстрамедуллярная

Рис. 26. Рентгенограмма поясничного отдела ПС в боковой проекции (люмбальная миелография). Резкое увеличение расстояния между дорсальной и вентральной колоннами на протяжении двух тел позвонков

Рис. 27. Макропрепарат новообразования СМ (интрамедуллярная опухоль — менингиома, подтвержденная гистологически)

Неврологическая симптоматика у собак крупных и средних пород в возрасте от 8 до 12 лет может быть обусловлена опухолями СМ и ПС (рис. 23) [9, 12]. Опухоли ПС можно классифицировать по месту их расположения (рис. 24) на экстрадуральные, которые возникают за пределами твердой мозговой оболочки; интрадуральные—экстрадуллярные (рис. 25), которые находятся внутри мозговой оболочки; интрамедуллярные (рис. 26, 27), развивающиеся внутри паренхимы СМ (наименее распространенные) [4]. При люмбальной пункции в некоторых случаях получается эпидурография из-за попадания контрастного вещества в эпидуральное пространство. Рентгенологически мы наблюдаем волнообразность и расширения вокруг нервных корешков. Это не является осложнением. Такую картину можно ошибочно принять за множественные грыжи дисков (рис. 28).

Осложнения

Субокципитальная миелография по сравнению с поясничной более опасна. При полостной миелографии осложнения могут быть вызваны поступлением контрастного вещества в цереброспинальную жидкость, окружающую головной мозг. Это способно спровоцировать внутричерепную гипертензию и ухудшение неврологического статуса пациента.

При случайной пункции сосуда (особенно при субокципитальной миелографии) может образоваться гематома и, как следствие, восходящий отек СМ, что при неблагоприятном течении приводит к параличу дыхательного и сосудистодвигательного центров. Основные компоненты терапии ВЧГ и восходящего отека СМ: диуретики — осмотические (маннитол 1...2 г/кг МТ), петлевые (фуросемид 2...4 мг/кг МТ); ГКС — метилпреднизолон до 10...20 мг/кг МТ, дексаметазон, преднизолон 5...15мг/кг МТ); оксигенная терапия и респираторная поддержка (трахеостомия); антибиотикотерапия (проникающие через ГЭБ).

Прогноз в случае возникновения таких осложнений осторожный.

БИБЛИОГРАФИЯ
  1. Гаранин Д.В., Карелин М.С. Наш опыт лечения нетравматических компрессионных
    повреждений спинного мозга у собак
    // Ветеринарная клиника, 2004; 9(4): 11—15.
  2. Денни Х.Р., Баттервоф С.Дж. Ортопедия собак и кошек. — М.: Аквариум Принт, 2007.
  3. Дюнье-Мериго А. Менингиома спинного мозга у собаки // Ветеринар, 2007; 1: 18—19.
  4. Козлов Е.М. Деформация позвоночного столба французского бульдога как генетическая аномалия // Ветеринар, 2003; 28—37.
  5. Кривова Ю.В., Ягников С.А., Семченкова М.Л. Миелография у мелких домашних животных // Мат-лы XVII Международного ветеринарного конгресса, 2009.
  6. Семченкова М.Л., Ягников С.А. Опухоли спинного мозга и позвоночного столба у собак (методические рекомендации к лекционному курсу по ветеринарной хирургии). — М.: РУДН, 2008.
  7. Сотников В.В. Миелография у домашних животных // Ветеринарный доктор, 2007; 6: 2—4.
  8. Ягников С.А., Митин В.Н., Смирнова Н.В., Вилковыский И.Ф., Овчинникова Е.В. Современный подход к диагностике опухолей позвоночного столба у собак // Ветеринарная практика, 2002; 3-4(18-19): 52—63.
  9. s-Lang J. Flexion — extension myelography of the canin cauda equina // Veterinary Radiology, 1988; 29: 242—257.
  10. Meheust Р. Хирургическое лечение грыжи межпозвонковых дисков // Waltham Focus, 2008, 17(3): 24—31.
  11. McCartney W.T. Lumbar myelography in 79 dogs using different puncture sites // Veterinary Record, 1997; 141: 417—419.
  12. Seguin B. Диагностика и лечение спинальных новообразований у собак и кошек // Waltham Focus, 2000; 4: 26—30.

SUMMARY

Y.V. Krivova, S.A. Yagnikov, M.L. Semchenkova, M.D. Valyus. Myelography in small domestic animals. In
this study we present an analysis of myelography techniques in small animal practice.

 

Контакты

Ягников
Сергей Александрович

8-915-285-37-21
Ягников почта e-mail

8-917-509-71-28

Наш Ветеринарный центр расположен в 7-10 минутах ходьбы от станции метро «Тропарёво», по адресу: ул. Академика Анохина, д. 58, корп. 2, рядом с лесопарковой зоной.

тел. регистратуры:

8 (962) 952-66-77

8 (495) 438-16-14

Приезжайте к нам!

чипирование животных
В нашем центре вы можете чипировать любых домашних животных.