-.jpg
Внимание, г. Чехов! Мы переехали от завода Энергомаш на улицу Маркова, дом 6!

Тройная остеотомия большеберцовой кости при разрыве передней крестообразной связки

Печать

Передняя крестообразная (крестовидная) связка начинается на каудомедиальной поверхности латерального бедренного мыщелка и доходит до краниальной межмыщелковой области большеберцовой кости, препятствуя краниальному смещению и пронации большеберцовой кости. У собак крупных и гигантских пород повреждение ПКС — наиболее часто встречающаяся патология коленного сустава, составляющая 70...80 % общего числа его повреждений [3]. В большинстве случаев разрыв происходит в результате ранних дегенеративных процессов в связке, значительно реже вследствие травмы [7]. Повышают вероятность разрыва такие факторы, как ожирение, воспалительные заболевания коленного сустава, избыточная либо недостаточная физическая активность, а также нарушения в анатомии тазовой конечности — увеличение шеечно-диафизарного угла бедренной кости, увеличение угла наклона ПБК и вальгусная деформация коленного сустава с вывихом коленной чашки [10].

Под углом наклона ПБК понимают угол между поверхностью плато и перпендикуляром к оси диафиза, в норме он составляет 21...23 градуса. При его увеличении возрастает нагрузка на ПКС, что ведет к ее разрыву [13].

Причины увеличения угла наклона плато точно не установлены. Среди вероятных причин рассматривают травмы, вызывающие неравномерное закрытие зоны роста, или аномалии в развитии тазовой конечности, к которым может существовать породная предрасположенность, т.е. обусловленные генетически [12]. Доказано, что значительную роль в развитии этой деформации играет ранняя кастрация [9, 12]. Наибольшая предрасположенность к разрыву ПКС выявлена у животных с МТ более 25 кг (74 %) [3].

При интраоперационной ревизии коленного сустава в 74 % случаев наблюдают полный разрыв ПКС, в 26 % — частичный разрыв или разволокнение связки; разрыв медиального мениска выявляют в 92,6 % коленных суставов, а разрыв обоих менисков в 7,4 % [4]. Разрыв ПКС практически всегда влечет за собой комплекс морфологических преобразований, характерный для остеоартроза. Вне зависимости от причины разрыва он неизбежно вызывает развитие синовита, образование остеофитов, хондроматозных разрастаний и повреждение медиального мениска, что приводит к дальнейшему прогрессированию остеоартроза [1, 2].

При разрыве ПКС необходима хирургическая стабилизация сустава. Существует более 100 различных техник операции, которые можно разделить на две основные группы: внутрикапсулярные и внекапсулярные.

При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом либо аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника (рис. 1).

Рис. 1. Внутрикапсулярные методы стабилизации: а — замещение связки аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника ; б и в — замещение связки лавсановым протезом, прямая (б) и боковая (в) проекции

К внекапсулярным операциям в первую очередь относят стабилизацию сустава по Брунненбергу, латеральную стабилизацию фабелло-тибиальным швом, недавно появившуюся малоинвазивную tightrope технику с применением высокопрочного шовного материала Fiberwire (рис. 2) и методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости — ТТO, ТТА и ТРLО (рис. 3).

Рис. 2. Внекапсулярные методы стабилизации: а — стабилизация по Брунненбергу, пунктиром отмечены бугристость большеберцовой кости и коленная чашка; б — стабилизация фабелло-тибиальным швом; в—техника tightrope

Рис. 3. Внекапсулярные методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости: а — ТPLО; б — ТТА; в — TTO; г — рентгенограмма правого коленного сустава в боковой проекции, ТТО; д — макропрепарат, TTO.

Эти методы основаны на биомеханическом анализе, выполненном С. Тепиком с соавт. [15]: чтобы исключить тенденцию к краниальному смещению большеберцовой кости, угол между поверхностью ПБК и связкой надколенника следует привести к 90о.

Для этого существует два пути:

  1. выдвижение гребня большеберцовой кости вперед (основа техники ТТА, предложенной Монтавоном с соавт. [11]) и
  2. изменение угла наклона поверхности плато (модификация техники Слокума [14]). В. Брюс [5] предложил сочетать эти техники, что позволяет достичь того же результата с более физиологичным распределением нагрузки между всеми связками сустава [6].

Цель исследования

Оценить степень влияния различных факторов на вероятность разрыва ПКС и эффективность ТТО на примере собак, проходивших лечение по поводу разрыва ПКС в клинике «Биоконтроль».

Материалы и методы

В качестве источника данных были использованы истории болезни собак, проходивших лечение по поводу разрыва ПКС в Клинике экспериментальной терапии и ООО «Биоконтроль» в 2007—2009 гг.

Разрыв ПКС диагностировали на основании следующих клинических симптомов:

  • хромота тазовой конечности,
  • крепитация,
  • хруст,
  • изменение контуров коленного сустава,
  • «симптом переднего выдвижного ящика».
  • На рентгеновском снимке на разрыв ПКС указывает смещение мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной, смещение подколенной сесамовидной кости дистальнее плато большеберцовой кости [4, 8] и артроз коленного сустава, проявляющийся развитием остеофитов и хондроматозных разрастаний, а также минерализацией жирового тела (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы правого коленного сустава в боковой проекции. Рентгенологические признаки разрыва ПКС: а — смещение мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной (обозначено черным пунктиром), смещение подколенной сесамовидной кости дистальнее плато большеберцовой кости (обозначено красным пунктиром); б — развитие остеофитов и хондроматозных разрастаний.

При отсутствии «симптома переднего выдвижного ящика» выполняли артроскопию коленного сустава.

Угол наклона ПБК измеряли по рентгеновским снимкам тазовой конечности в боковой проекции. Линию оси диафиза проводили через межмыщелковое возвышение и середину таранной кости, а линию ПБК — через каудальный и краниальный края медиального мениска [6] (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограмма правой тазовой конечности в боковой проекции. Определение угла наклона плато большеберцовой кости: ось диафиза (1), перпендикуляр к оси диафиза (2), плато большеберцовой кости (3), — угол наклона плато большеберцовой кости

Связки для гистологического исследования отбирали при операции и фиксировали в формалине, после чего заливали в парафин и окрашивали гематоксилином. Всего было прооперировано 53 животных; у 8 операция выполнена на обеих конечностях, таким образом, общее количество наблюдений составило 61. Измеряли угол наклона ПБК и гистологически исследовали связки у одного волка, а также провели гистологический анализ 6 неповрежденных связок собак различных пород, эвтаназированных по желанию владельцев по причине тяжелого состояния на фоне различных патологий, не связанных с разрывом ПКС.

Перед операцией по рентгенограмме разогнутого коленного сустава в боковой проекции определяли:

  1. длину линии остеотомии гребня большеберцовой кости — она равна длине связки надколенника,
  2. угол иссекаемого клина — по формуле 0,6о+ 7,3, где о — угол между связкой надколенника и перпендикуляром к линии плато (рис. 6).

Рис. 6. Рентгенограмма левого коленного сустава в боковой проекции. Определение параметров остеотомии: а — длина линии остеотомии гребня большеберцовой кости равна длине связки надколенника (1); б — угол иссекаемого клина равен 0,6о+ 7,3, где о— угол между связкой надколенника (1) и перпендикуляром (3) к линии плато (2)

Применяли комбинированную анестезию. Вводную анестезию выполняли внутривенно на фоне капельной инфузии кристаллоидных растворов. Затем приступали к люмбо-сакральной эпидуральной анестезии, чтобы достичь необходимой анальгезии. В течение всей операции выполняли базовую общую анестезию.

Операция состоит из двух этапов, в общей сложности занимающих от 1 до 1,5 ч.

На первом этапе осуществляли латеральный парапателлярный доступ к суставу. Чтобы уменьшить воспаление и выполнить неврэктомию капсулы сустава, проводили синовэктомию с помощью электрокоагулятора. Затем удаляли обрывки связки и поврежденные участки медиального мениска. Для лучшей визуализации этих структур использовали ретрактор Гомана (рис. 7).

Рис. 7. Макропрепарат. Удаление поврежденных участков медиального мениска с помощью ретрактора Гомана

При этом, чтобы избежать развития артроза, по возможности проводили частичную, а не полную менискэктомию и оставляли наружную часть мениска, соединяющуюся с капсулой. После этого ушивали внахлест фиброзный слой капсулы сустава по Брунненбергу (см. рис. 2, а) и далее послойно рану.

На втором этапе осуществляли медиальный доступ к проксимальному сегменту большеберцовой кости. С помощью распатора скелетировали медиальную поверхность проксимального сегмента большеберцовой кости от подколенной мышцы и подбирали подходящую по размеру пластину для ТТО под винты 2,7 или 3,5 мм. Затем просверливали первое отверстие в краниальном компактном веществе на заранее определенном по рентгеновскому снимку расстоянии от бугристости большеберцовой кости. Далее пропиливали линию остеотомии гребня большеберцовой кости, первое просверленное отверстие ограничивало ее дистально; с помощью долота эту линию продолжали проксимально до суставной полости, при этом наблюдали расширение щели линии остеотомии (рис. 8).

Рис. 8. Макропрепарат. Первая линия остеотомии.

Под большеберцовую кость подводили ложки Буяльского, чтобы не травмировать крупные артериальные сосуды; если повреждения не удавалось избежать, кровотечение останавливали с помощью гемостатической губки. Просверливали второе отверстие в каудальном компактном костном веществе на уровне середины первой линии остеотомии и выпиливали клин в соответствии с определенным углом (рис. 9).

Рис. 9. Иссечение клина: а — рентгенограмма правого коленного сустава в боковой проекции; б — макропрепарат

Вершиной клина служило это отверстие, а его основание лежало на линии остеотомии гребня большеберцовой кости. Сближали дистальный и проксимальный концы кости при помощи репозиционного костодержателя (рис. 10); чтобы его закрепить на кости просверлили третье отверстие на 1,5...2 см дистальнее первого. И наконец, с помощью компрессирующей пластины фиксировали отломки и заполняли образовавшуюся полость между телом и гребнем большеберцовой кости губчатым веществом иссеченного клина.

Рис. 10. Сближение отломков с помощью репозиционного костодержателя.

В послеоперационном периоде повязку Роберта—Джонсона не использовали.

Функцию ходьбы оперированной конечности оценивали визуально по Kosfeld (1996):

  • «отлично» — собаки не хромали на прооперированную конечность,
  • «хорошо» — собаки после длительной нагрузки или покоя имели скованность движений или хромали,
  • «плохо» — собаки имели стойкую хромоту на прооперированную конечность.

Результаты и обсуждение

Наиболее подвержены разрыву ПКС собаки крупных и очень крупных пород; в нашем случае наиболее часто повреждение ПКС встречалось у САО (28 %), кане-корсо (20 %), лабрадора (13 %), реже эта патология отмечена у стаффордширского терьера, бернской овчарки, ротвейлера, немецкой овчарки, бульмастифа, черного терьера. Ни у одной из исследованных нами собак не было выраженной травмы в анамнезе.

В 15 % случаев (8 собак) через 1...6 мес. после операции происходил разрыв ПКС противоположной конечности. У 40 прооперированных собак (75 %) разрыв связки произошел в сравнительно раннем возрасте — от 10 мес. до 4 лет. Наиболее четко предрасположенность к раннему повреждению ПКС наблюдается у САО: все прооперированные собаки были в возрасте до 4 лет. Половая предрасположенность к данной патологии не выражена (самки 43 %, самцы 57 %).

В 25 % случаев (13 собак) у исследованных нами собак наблюдали увеличение угла наклона ПБК до 28...29°. У волка угол наклона плато оказался значительно меньше и составил 13° (рис. 11).

Рис. 11. Рентгенограмма правой тазовой конечности в боковой проекции. Угол наклона ПБК: а — 13° (волк); б — 24° (собака, норма); в — 39° (собака, увеличенный угол)

Сравнение препаратов надорванных связок, взятых при ТТО, и препаратов здоровых связок показало существенные различия их морфофункциональных особенностей. В норме ПКС собаки представляет собой плотную оформленную волокнистую соединительную ткань, состоящую из пучков коллагеновых волокон; ядра фиброцитов, расположенные между волокнами, удлиненной формы. На всех гистологических препаратах надорванных связок были видны значительные изменения: у поврежденных связок волокнистая структура была нарушена, а ядра клеток принимали округлую форму, что свидетельствует о деконденсации хроматина и синтетической активности, а также об ослаблении механического воздействия на ядро волокон коллагена. Вокруг ядер виден ободок цитоплазмы. Эти изменения, вероятно, соответствуют регенеративным процессам, происходящим в поврежденной связке (рис. 12).

Рис. 12. Микропрепарат. Гистопрепараты ПКС, окраска гематоксилином, 200: а — норма; б — после надрыва ПКС.

Пояснение в тексте В 92 % случаев (56 наблюдений) в результате операции по тройной остеотомии большеберцовой кости нами были отмечены отличные результаты, т.е. полное отсутствие хромоты, в т.ч. после отдыха и нагрузки. При этом в 70 % случаев собаки опирались на прооперированную конечность уже в день операции, через 2 недели после операции опороспособность наблюдали в 90 % случаев. Функция конечности, по словам владельцев, полностью восстанавливалась в течение 1...1,5 мес. Такие результаты свидетельствуют о высокой стабильности остеосинтеза, которая достигается за счет того, что линии остеотомии проходят в проксимальном сегменте большеберцовой кости, где преобладает губчатая костная ткань, проявляющая высокую способность к регенерации. Значительная площадь контакта между отломками также способствует повышению стабильности. Кроме того, в ходе операции не происходит полного пересечения кости — каудально-кортикальная пластина удерживает отломки от краниокаудального смещения, краниально стабильность остеосинтеза обеспечивает компрессирующая пластина. Это позволяет сделать вывод о высокой эффективности операции и обоснованности биомеханических принципов, легших в ее основу. В двух случаях в процессе операции произошел перелом гребня большеберцовой кости. В обоих случаях для фиксации гребня применяли спицы Киршнера.

БИБЛИОГРАФИЯ

  1. Самошкин И.Б. Остеоартроз коленного сустава у собак. Клинико-рентгеноморфологические параллели // Материалы VIII междунар. конгресса по проблемам вететеринарной медицины мелких домашних животных. — М., 2000.
  2. Слесаренко Н.А., Торба А.И. Гонартроз при разрыве краниальной крестообразной связки // Материалы VIII международного конгресса по проблемам ветеринарной медицины мелких домашних животных. — М., 2000.
  3. Щуров И.В. Клинико-морфологическое обоснование хирургической коррекции разрыва передней крестообразной связки у собак с использованием синтетических протезов: Автореф. дис. ... канд. вет. наук, 2008.
  4. Ягников С.А. Стабилизация коленного сустава у собак при разрыве передней крестообразной связки // Вет. Клиника, 2005; 5: 26—29.
  5. Bruce W.J., Rose A. et al. Evaluation of the triple tibial osteotomy. A new technique for the management of the canine cruciate-deficient stifle // Vet. Comp. Orthop. Traumatol., 2007; 3: 159—168.

SUMMARY

I.S. Kolesnichenko. Prophylactic and treatment efficiency of anti-radial drugs in dogs. The antiactinic therapeutic and treatment- and-prophylactic schemes in heavy irradiation injuries in dogs were developed. The use of therapeutic scheme N№1 provides survival of 50...60% of dogs affected by high degree of irradiation injury, mortality rate in control group is 70...100%. The prophylactic application of feed supplement “Dolgolet” or radioprotector indometophene to dogs with a following therapy according to the scheme N№1 increases the effectiveness of the protective action up to 70...100% with the mortality rate 70...100% in the control group. The application of treatment-and-prophylactic schemes N№2 and N№3 decreases the degree of irradiation injury in dogs, irradiated in dose LD90 in comparison with the therapeutic scheme N№1 and with a control of irradiation.

С.А. Ягников, О.И. Норкина, Клиника экспериментальной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Российский университет дружбы народов (РУДН) (Москва)

Ключевые слова: менискэктомия, остеоартроз коленного сустава, остеотомия большеберцовой кости, передняя крестообразная связка, плато большеберцовой кости, стабилизация коленного сустава

Сокращения: МТ — масса тела, ПБК — плато большеберцовой кости, ПКС — передняя крестообразная связка, САО — среднеазиатская овчарка, ТРLО — tibial plateau leveling osteotomy (изменение угла наклона поверхности ПБК), ТТА — tibial tuberosity advancement (выдвижение гребня большеберцовой кости), ТТO — triple tibial osteotomy (тройная остеотомия большеберцовой кости),

 

 

Контакты

Ягников
Сергей Александрович

8-915-285-37-21
Ягников почта e-mail

8-917-509-71-28

Наш Ветеринарный центр расположен в 7-10 минутах ходьбы от станции метро «Тропарёво», по адресу: ул. Академика Анохина, д. 58, корп. 2, рядом с лесопарковой зоной.

тел. регистратуры:

8 (962) 952-66-77

8 (495) 438-16-14

Приезжайте к нам!

цены на оперативное лечение животных ниже на 30 процентов

В наших клиниках цены на сложные хирургические вмешательства на 30-50% ниже, чем в Москве!