Cимптоматология и техника тестирования неврологических нарушений конечностей

Поэтому определить уровень повреждения нервной системы достаточно сложно. Однако в настоящее время установлено, что поражению определенных отделов центральной нервной системы, спинномозговых и периферических нервов соответствуют определенные клинические симптомам. Из этого следует, что выявление определенной композиции ключевых симптомов способствует определению уровня поражения спинного мозга. Эта концепция неврологических симптомов создает логическую базу для определения уровня повреждения спинного мозга.

Введение

Нервная система объединяет воедино и регулирует множество функций организма. В выполнении движений принимают участие многие уровни нервной системы: кора головного мозга, подкорковые узлы, ствол мозга, мозжечок, сегментарный аппарат спинного мозга и периферические нервы. Поэтому определить уровень повреждения нервной системы достаточно сложно. Однако в настоящее время установлено, что поражению определенных отделов центральной нервной системы, спинномозговых и периферических нервов соответствуют определенные клинические симптомам. Из этого следует, что выявление определенной композиции ключевых симптомов способствует определению уровня поражения спинного мозга. Эта концепция неврологических симптомов создает логическую базу для определения уровня повреждения спинного мозга.

Умение правильно проводить тестирование основных рефлексов, неврологических тестов, болевой чувствительности позволит врачу правильно поставить диагноз и определить прогноз на восстановление утраченных функции, а также на жизнь животного.

Дифференциальная диагностика неврологических заболеваний

Обследуя животного с нарушением двигательной функции конечностей врачу необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Следствием чего является нарушение двигательной функции конечностей у данного пациента (неврологических расстройств, ортопедических заболеваний, перелома (ов) костей конечностей или таза).

Поэтому на первом этапе обследования животного необходимо дифференцировать травматологическую и ортопедическую патологию опорно-двигательного аппарата от неврологических заболеваний. На основании анамнеза жизни и болезни животного, а так же выявления клинических симптомов (боль при движении в суставах, патологическая подвижность, увеличение синовиальной массы, изменение структуры костной ткани и т.д.), необходимо исключить следующие ортопедические и травматологические заболевания, которые могут являться причиной нарушения двигательной функции конечностей: дисплазию тазобедренных и локтевых суставов, последствия расслаивающего остеохондрита головки плечевой кости, мыщелка бедренной кости и латерального гребня таранной кости, медиального или латерального вывиха(ов) коленных чашек, разрыва передней крестообразной связки, переломы костей конечностей и таза. Однако при обнаружении у животного ортопедической патологии [дисплазия тазобедренных суставов (ТБС)], необходимо определить, является ли данное заболевание причиной нарушения двигательной функции тазовых конечностей. Ведь не каждое животное, с выявленной на рентгенограмме дисплазией локтевых или ТБС имеет клиническую симптоматику.

На основании физикального обследования и лабораторных методов исследования необходимо дифференцировать неврологические симптомы от заболеваний сердца (дилятирующая кардиомиопатия у крупных и гигантких пород собак), инфекционных заболеваний (лептоспироз; чума плотоядных) и заболеваний почек, которые могут проявляться схожими симптомами. Исключив вышеописанные заболевания необходимо провести неврологическое обследованию (см. приложение №1 стр. 20) животного и ответить на второй вопрос:

2. Уровень повреждения позвоночного столба.

Поражение нервной ткани может быть на уровне головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Страдание головного мозга сочетаться с симптомами поражения черепно-мозговых нервов. Для подтверждения патологии спинного мозга и определения уровня поражения необходимо оценить результаты ходьбы животного.

Тестирование ходьбы животного

Нарушение ходьбы, один из наиболее распространенных признаков неврологических нарушений. Неврологические нарушения ходьбы могут быть представлены в виде моторных нарушений (пареза или паралича), нарушения координации движения (атаксии), и/или совокупности этих признаков. В начале визуального осмотра устанавливается способность животного совершать скоординированные движения во время ходьбы. Если животное не может самостоятельно передвигаться, ему оказывают помощь для совершения движения грудными и тазовыми конечностями. По-окончании визуальной оценки ходьбы, необходимо ответить на следующие вопросы:

какие конечности затронуты (одна конечность или обе конечности; грудные или тазовые, или грудные и тазовые одновременно). Паралич одной конечности носит название моноплегии, паралич грудных или тазовых конечностей – гемиплегии, паралич всех четырех конечностей – тетраплегии;
имеется слабость и/или атаксия конечностей при ходьбе.

Атаксия и слабость при ходьбе

Часто бывает трудно оценить влияние слабости и атаксии на походку. Атаксия, вызываемая повреждением спинного мозга или периферических нервов, обычно делает походку качающейся, со случающимися время от времени приступами гиперметрии и путающимися конечностями. Это создает впечатление неправильного распределения силы, и лучше всего заметно при медленном ровном шаге, чем при быстром передвижении. Это происходит из-за нарушения проведения импульсов к ЦНС или в ЦНС или из-за нарушения проведения импульсов в центральный координирующий орган – мозжечок.

Атаксия, обусловленная страданием периферических нервов, будет сочетаться с отсутствием мышечного тонуса (атонией) или с понижением его (гипотонией), а также с гипорефлексией/арефлексией коленного рефлекса. Сгибательный рефлекс и болевая чувствительность обычно сохраняются, т.к. их афферентный проводящий путь контролируются нервными волокнами малого диаметра. Поэтому, определив наличие мышечного тонуса и сухожильных рефлексов можно определить: атаксия обусловлена страданием спинного мозга или спинномозговых и периферических нервов (см. ниже)? При атаксии спинного мозга могут проявляться неврологические нарушения, затрагивающие панникуловый рефлекс, симпатическую функцию и т.д.

Слабость в чистом виде может наблюдаться при таких заболеваниях, как миастения и полиневропатия. Такие животные имеют жесткую, неестественную походку, семенят, часто имеют постуральный тремор, и, обычно, впадают в коллапс или требует отдыха после преодоления небольшого расстояния. Движения, однако, остаются скоординированными. Во многих случаях при неврологических расстройствах присутствует атаксия и слабость.

Двигательная функция

Показателем осевой слабости является неспособность животного поднять голову и зафиксировать туловище в лежачем на грудине положении. Данное состояние оценивается, как эффект «мягкой собаки».

Путем подъёма одной грудной или тазовой конечности может быть оценена сила мышц разгибателей тестируемой конечности, на которую продолжает опираться животное. Например, при подъёме одной грудной конечности, слабость трехглавой мышцы опорной (тестируемой) конечности приведет к падению животного на грудь.

Тест «с тачкой» (где вся нагрузка приходится на обе грудные конечности, в то время, как таз поддерживается), и прыгательный тест (когда вся нагрузка при ходьбе приходится на одну грудную конечность) могут вскрыть скрытый парез грудных конечностей. Слабость может быть следствием повреждения ВМН и НМН, мышечных и, иногда, ортопедических проблем.

Координация движений

Для координации движения необходима точная бессознательная проприоцептивная информация, как от конечностей, так и входные данные от глаз и вестибулярной системы. Эти входные сигналы обрабатываются в мозжечке, и им устанавливается правильная динамика движения.

Техника тестирование координации движений

Координация движений оценивается при проведении животного по кругу со скользкой поверхностью покрытия быстрым и относительно медленным шагом.

Сознательная проприоцепция

Тесты, предназначенные для оценки проприоцепции, показывают, что существует сознательная взаимосвязь между положением конечности в пространстве и положением тела при движении. Этими тестами являются положение стопы или кисти на поверхности опоры, «шаговый рефлекс» и реакция на качание. Дефициты сознательной проприоцепции наблюдаются при многих неврологических заболеваниях, и являются чувствительным индикатором заболевания нервной системы. Дефицит проприоцепции наблюдается каудальнее повреждение сегмента спинного мозга. Однако важно отметить, что при внутричерепных повреждениях дефицит проприоцепции тяжелее на тазовых конечностях.

Техника тестирование положения стопы или кисти на поверхности опоры

Положения стопы или кисти тестируется путем постановки конечности на поверхность пола дорсальной поверхностью. Здоровое животное немедленно вернет лапу в нормальное положение, в то время как животное с проприоцептивным дефицитом оставит конечность в инвертированном положении.

Тестирование«шагового рефлекса»

«Шагового рефлекс»проверяется путем подкладывания под опорную поверхность кисти или стопы листа бумаги и последующим смещением этого листа с опирающейся конечностью в сторону. Здоровое животное быстро вернет конечность в устойчивое положение.

Техника тестирования реакции на качание

Реакция на качание проверяется путем толкания животного в сторону и оценкой последующей реакции. Здоровое животное должно вновь принять вертикальное положение. Животное с неврологическим дефицитом делает это с трудом или падает.

Тестирование сознательной проприоцепции проводят у животных с сохранением двигательной функции.

Животные после тяжелой травмы, когда существует подозрение на нестабильность позвоночного столба и компрессию спинного мозга, не должны подвергаться тестам на передвижение до тех пор, пока не будет установлена причина неврологических расстройств. Некоторая информация о двигательной функции конечностей может быть получена при наблюдении за животным и его самостоятельными попытками к передвижению. Попытки помочь животному и заставить его пойти могут привести к усугублению повреждения спинного мозга‼

На основании полученных результатов тестирования ходьбы определяют уровень поражения спинного мозга:

При наличии моторных симптомов (парез/паралич) и/или атаксия грудных и тазовых конечностей — тетрапарез/тетраплегия повреждение спинного мозга локализуют на уровне шейного и грудного отдела позвоночного столба от С_I до Th_II, а также исключают полиневропатию.
При определении пареза/паралича грудных конечностей, повреждение локализуют на уровне шейного отдела позвоночного столба и исключают двустороннее повреждение периферических нервов грудных конечностей.
Моторные симптомы парез/паралич и/или атаксия тазовых конечностей при нормальной функции грудных конечностей характерны для повреждения спинного мозга или спинномозговых нервов от Th _IIдоS_I или двустороннего повреждения периферических нервов тазовых конечностей.
Монопарез или моноплегия наиболее характерны для повреждения периферических нервов конечности.

Для более точной локализации уровня повреждения спинного мозга, необходимо определить страдает верхний (ВМН) или нижний (НМН) моторный нейрон, или имеется смешанный дефицит (ВМН/НМН). Симтомокомплекс характеризующий основные рефлексы, тонус мышц и степень мышечной атрофии позволяет при неврологическом обследовании определить страдает ВМН или НМН.

Обследование конечностей у животных

При общем клиническом осмотре можно выявить стертые когти стопы и/или кисти, плегию, парез или хромоту той или иной степени.

Атрофия мышц – нарушение питания мышцы, вследствие чего развивается уменьшение объема мышечной массы. Атрофия мышц развивается вследствие разобщения мышцы с клеткой переднего рога, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена.

Техника тестирования атрофии мышц. Атрофию мышц у гладкошерстных собак легко заметить при визуальном осмотре. У длинношерстных собак её определяют методом пальпации и измерением окружности бедра на уровне паха в симметричных местах. При осмотре необходимо отметить, наблюдается ли у животного атрофия мышц одной конечности, двух конечностей, на одной стороне тела, грудных или тазовых конечностях или селективная (определенной группы мышц иннервируемая одним нервом).

Следующий этап неврологического обследования — оценка мышечного тонуса и локальных рефлексов обследуемых конечностей. Тестирование проводят у расслабленного животного, лежащего на боку.

Техника тестирования мышечного тонуса

Мышечный тонус – это определенная степень наблюдаемого в норме напряжения мышц. Тонус мышц поддерживается рефлекторно и определяется по степени их напряжения при пассивных движениях в конечностях (например: сгибание коленного сустава приводит к вытягиванию четырехглавой мышцы, а сопротивление вытягиванию субъективно классифицируется клиницистами, как лежащее в нормальных пределах, повышение (гипертония), понижение (гипотония) и отсутствие сопротивления (атония). В случае мышечной атонии все пассивные движения в суставах избыточны, мышцы на ощупь дряблые, отсутствует имеющееся в норме напряжение мышц. При повышении мышечного тонуса различают спастическую и пластическую гипертонию. При спастической гипертонии мышечный тонус обычно повышен в какой-либо одной группе мышц конечностей (разгибателях). По мере исследования мышечный тонус постепенно несколько ослабевает. При пластической гипертонии мышечный тонус повышен во всех мышечных группах – сгибателях и разгибателях. По мере исследования происходит нарастание тонуса – усиление напряжения мышц.

Спастическая гипертония

обычно связана с повреждениями ВМН, как в спинном мозге, так и в основании головного мозга. Пластическая гипертония может наблюдаться при некоторых заболеваниях мышц, таких как миопатия, болезнь Кушинга, или полиневромиозит на фоне неоспороза, при межнейронной деструкции, вызванной ишемией промежуточного серого вещества.

Гипотония наблюдается при повреждениях НМН или при сенсорной невропатии, поражающей афферентные волокна большего диаметра. Необходимо помнить, что при многих неврологических заболеваниях тонус мышц находится в норме.

Коленный рефлекс

Афферентные и эфферентные волокна, участвующие в появлении данного рефлекса находятся в бедренном нерве. За коленный рефлекс отвечают L₄, L₅ и L₆сегменты спинного мозга расположенные на уровне L _III_—_IV позвонков (рисунок 1).

Техника тестирования коленного рефлекса

Коленный рефлекс вызывается резкими ударами молоточка по прямой связке надколенника, ниже коленной чашки. Реакцией является сокращение четырехглавой мышцы бедра, что проявляется разгибанием коленного сустава и сгибанием скакательного сустава в виде колебательных движений. У большинства расслабленных собак этот рефлекс легко выполнить и оценить. Его проведение и оценка может быть затруднена у щенков, кошек и «эмоциональных» собак. Тест должен проводиться в положении животного на боку, на верхней конечности, с немного согнутым коленным суставом, для обеспечения небольшого натяжения четырехглавой мышцы бедра. Если существуют сомнения относительно наличия рефлекса в ответ на постукивание молоточком по прямой связке надколенника, тестирование повторяют через несколько минут. Для сравнения может быть тестирована противоположная конечность. Если конечность находится на поверхности стола, сложно рассмотреть характерные особенности рефлекса, однако можно зафиксировать его наличие или отсутствие. У щенков тестирование проводят в стоячем положении, с опорой на грудные конечности, а тазовые приподнимают над поверхностью опоры.

Рис. 1 Схематическое изображение отделов позвоночного столба и сегментов спинного мозга.

Примечание

Тела позвонков обозначаются римскими цифрами, а сегменты спинного мозга арабскими.

При повреждении спинного мозга на уровне ВМН рефлекс обычно сохранен, может наблюдаться гиперрефлексия или он может быть изменен. При тяжелых повреждениях спинного мозга ответная реакция может быть снижена в течение нескольких дней после травмы. При повреждении спинного мозга на уровне ВМН ответная реакция завышена в виде гиперрефлексии, с тенденцией к колебаниям в конце фазы релаксации (клонус). Клонус может наблюдаться при гипертонии мышц. При таких обстоятельствах происходят серии ритмичных колебаний, в основном, в процессе фазы релаксации. «Псевдо-гиперрефлексия» может быть следствием атрофии и гипотонии/атонии мышц сгибателей коленного сустава, иннервируемых седалищным нервом.

При повреждении НМН, или если затронуты сенсорные волокна большего диаметра, коленный рефлекс отсутствует (арефлексия) или снижен (гипорефлексия) Повреждения бедренного нерва довольно нетипичны, и могут наблюдаться при полиневропатии, стенозе спинномозгового канала или межпозвоночной вырезки. Арефлексия и гипорефлексия коленного рефлекса так же может наблюдаться при дегенеративной миелопатии, когда затронуты афферентные волокна большего диаметра в дорсальных нервных путях.

Сгибательный рефлекс

Сгибательный рефлекс (рефлекс флексора), проявляется сгибанием конечности в ответ на болевое стимулирование. Рецепторами являются свободные нервные окончания кожи, чувствительные к раздражению, и афферентные проводящие пути. Эфферентный сигнал идет ко всем флексорным группам тазовой конечности. Флексоры коленного и скакательного сустава иннервируются из сегментов L₆, L₇ и S₁ сегментов спинного мозга, расположенных на уровне L _IV_—_V позвонков, через ветви седалищного нерва (рисунок 1). Флексоры бедра обладают более обширной иннервацией, в основном, из поясничных сегментов спинного мозга через ветви бедренного нерва.

Техника тестирования сгибательного рефлекса

Для проверки рефлекса тестируемая тазовая конечность выпрямляется и зажимом Кохера (Бельрота) сжимается кожа в межфаланговой области. При сохранении рефлекса конечность должна вернуться в согнутое положение, сопротивляясь выпрямлению. Раздражение кожи в межфаланговой области позволит в некоторой степени оценить силу мышц разных флексорных групп тазовых конечностей (тазобедренного сустава, сгибателей колена и скакательного сустава) и убедиться в том, что все флексорные группы функциональны. Уменьшение флексии в том или ином суставе тазовой конечности говорит о нарушении иннервации флексорной группы мышц соответствующим нервом. При повреждении спинного мозга на уровне ВМН рефлекс сохраняется в пролонгированной форме, что проявляется сокращением флексоров после прекращения воздействия болевого раздражения.

При тестировании сгибательного рефлекса могут проявляться другие рефлекторные действия:

перекрестный рефлекс разгибателя, при котором наблюдается вытягивание контралатеральной конечности при сгибании тестируемой конечности;
рефлекс виляния хвостом, который проявляется все время, на протяжении раздражения кожи пальцев в межфаланговой области гемостатическим зажимом.

При повреждениях НМН, отмечают арефлексию или гипорефлексию сгибательного рефлекса, что может указывать на уровень повреждения: спинномозговые нервы или периферические нервы.

Анальный рефлекс

Хотя анальный рефлекс не служит для оценки функции конечностей, он должен быть проверен т.к. дает информацию о целостности крестцовых сегментов и нервных путей, и важен для оценки функции дефекации. Рефлекторная дуга анального рефлекса замыкается на уровне S _{1- 3} сегментов спинного мозга, расположенных на уровне L _V позвонка (рисунок 1).

Техниа тестирования анального рефлекса. Необходимо провестиосмотр анального канала и оценить функциональное состояние ануса – закрыт или открыт. Раздражение кожи в переанальной области приведет к сокращениям ануса подобно «морганию» с движениями вниз кончика хвоста, а вульвы вверх (у самки). Тонус наружного и внутреннего сфинктеров заднего прохода оценивают при ректальном исследовании пальцем.

При повреждениях НМН, затрагивающих крестцовые сегменты или спинномозговые нервы рефлекс может отсутствовать, а тонус сфинктеров анального канала быть в состоянии атонии или гипотонии.

Рефлексы грудных конечностей

Сухожильные рефлексы двухглавой и трехглавой мышц – могут быть вызваны, однако у здоровых собак они являются неинформативными. Возможно, проведение этих тестов не заслуживает внимания. Сгибательный рефлекс тестируют таким же образом, как и на тазовых конечностях, за исключением того, что оценивают функцию сгибателей плечелопаточного, локтевого и запястного суставов.

Оценка неврологических тестов

Многие клиницисты используют стандартный формат для записи результатов различных неврологических тестов (таблица № 1):

Таблица 1
Оценка неврологических тестов

Оценка	Рефлекс или реакция
0	Отсутствует
+1	Снижен, но определяется
+2	Норма
+3	Повышенный
+4	Клонус

Определение поражения верхнего и нижнего моторного нейрона

Суммируя результаты тестирования можно определить страдает верхний (ВМН) или нижний (НМН) моторный нейрон, или имеется смешанный дефицит (ВМН/НМН) (рис. 2).

Рис. 2 Схематическое изображение верхнего (центрального) и нижнего (периферического)
двигательного невронов.

Для повреждения на уровне НМН (вентральные рога спинного мозга, вентральные корешки и двигательные волокна спинномозговых нервов) характерна следующая неврологическая симптоматика:

выраженная атрофия мышц (если с момента появления неврологических симптомов прошло более двух недель);
атония или гипотония мышечного тонуса грудных или тазовых конечностей;
арефлексия или гипорефлексия основных рефлексов грудной (ых) или тазовой (ых) конечностей.

При повреждении ВМН (проводящего пути от коры головного мозга до синапса с НМН в вентральном роге спинного мозга):

атрофию мышц проявляется через 4-6 недель после проявления неврологических симптомов;
наблюдается повышение мышечного тонуса (спастическая гипертония) вследствие нарушения процессов торможения;
повышение или качественное изменение основных рефлексов конечностей.

Разграничение клинико-неврологических симптомов на поражение ВМН и НМН позволяет более точно локализовать уровень поражения спинного мозга, как показано в таблице №2.

Таблица 2

Моторные проблемы в соотношении с локализацией уровня повреждения спинного мозга

Тип моторной проблемы	Возможные уровни поражения спинного мозга
ВМН симптомы ГК и ТК	Шейный отдел спинного мозга или головной мозг
НМН симптомы ГК ВМН симптомы ТК	Нижний сегмент шейного отдела спинного мозга
ВМН симптомы ГК ТК в норме	Нервные корешки плечелопаточного сплетения или периферических нервов ГК
ГК в норме ВМН симптомы ТК	Грудной или поясничный отдел спинного мозга краниальнее L _IV-_V
ГК в норме НМН симптомы ТК	Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга (каудальнее L _IV-_V), или периферические нервы ТК
НМН симптомы ГК и ТК	Полиневропатия периферических нервов
ГК = грудная конечность ТК = тазовая конечность ВМН = дефицит верхнего моторного нейрона НМН = дефициты нижнего моторного нейрона

Двусторонние симптомы не всегда говорят о центральном повреждении, т.к. многие полиневропатии являются двухсторонними и симметричными.

Другие рефлексы и функциональные нарушения, позволяющие локализовать уровень поражения спинного мозга

Панникуловый рефлекс

Панникуловый рефлекс – это подергивание кожи на спине животного в ответ на её раздражение. Исполнительным органом является кожно-туловищная мышца (m. panniculus carnosus), иннервируемая боковым грудным нервом, который берет начало в плечевом сплетении и исходит из C₈ и Т₁ сегментов спинного мозга. Восприимчивой областью является кожа над грудными и поясничными позвонками. Хотя при данном рефлексе в сегменты С₈-Т₁ поступает выходной сигнал, афферентная путь идет от чувствительных рецепторов расположенных в коже в сегменты спинного мозга от Т₃ до L₁. Межнейроны, расположенные в вентролатеральном белом веществе, связывают афферентные и эфферентные проводящие пути (Рисунок 3).

Определение уровня поражения спинного мозга на основании определения рефлекса панникулита. При отсутствии рефлекса на одном из представленных дерматомов поражение спинного мозга находится на уровне краниально расположенного дерматома.

Техника тестирования панникулового рефлекса. Кожа стимулируется при помощи легкого укола иглой или раздражения гемостатическими зажимами, примерно в 2-3см от остистых отростков позвонков с обеих сторон, начиная с уровня крыльев подвздошной кости. Реакцией должно быть подергивание кожи, которое, обычно, сильнее проявляется на стороне раздражения, но может присутствовать и с двух сторон. Это подергивание не должно путаться с движением спины, которое иногда появляется как ответная реакция на укол, и представляет сгибательный рефлекс (лордоз позвоночного столба) от болезненного стимула. Если панникуловый рефлекс не определяется на уровне крыльев подвздошной кости, раздражение зажимом должно перемещаться краниально в сторону черепа до тех пор, пока не будет найдена линия, на которой начинается подергивание кожи. Этот уровень представляет границу целого дерматома. Иногда, при раздражении кожи за этой границей, отмечается рефлекс виляния хвостом. Арефлексия может быть обусловлена повреждением спинного мозга С₈-Т₁ или разрывом корешков, формирующих плечевое сплетение, что встречается гораздо чаще. В таких случаях, подергивание кожи отсутствует на всем протяжении чувствительной зоны. Односторонняя арефлексия обусловлена разрывом нервов.

Таким образом, рефлекс панникулита может локализовать сегмент поражения спинного мозга и дифференцировать патологию плечевого сплетения. При поражении спинного мозга на уровне грудино-поясничного отдела позвоночного столба, уровень арефлексии будет показывать каудальную границу последнего целого дерматома, показывая, что поврежденным является следующий каудальный сегмент, более удаленный от черепа относительно повреждения. Рисунок 3 представляет каудальные границы дерматомов определенные, как место «обрыва» панникулового рефлекса и соотношение их с местом повреждения спинного мозга.

Панникуловый рефлекс и болевая чувствительность не взаимосвязаны. Часто можно встретить животное с болевой чувствительностью и отсутствием панникулового рефлекса.

Симптом Шифф – Шеррингтона

Это последствие тяжелого повреждения спинного мозга на уровне грудино-поясничного отдела позвоночного столба (T_II – L_III), что приводит к нарушению тормозящего воздействия и выпрямлению грудных конечностей, с ощутимым повышением тонуса разгибателей (спастическая гипертония). Сгибательный рефлекс из-за повышенного тонуса в разгибателях проявляется слабо, а объём движений в суставах грудной конечности снижен. Данный клинико-неврологический статус известен, как симптом Шифф – Шеррингтона, и обусловлен, тяжелым повреждением спинного мозга или восходящим отеком спинного мозга после выпадения межпозвонкового диска на уровне T_II – L_III (рисунок 1). Феномен Шифф – Шеррингтона, обычно, является индикатором плохого прогноза. Однако при наличии болевой чувствительности каудально от уровня поражения прогноз считается благоприятным.

Парадоксальное дыхание

При вдохе грудная клетка напряжена и ритмично расширяется при помощи межреберных мышц, а диафрагма выпрямляется. Это приводит к понижению внутригрудного давления и вызывает свободное расправление легких и наполнение их воздухом. Если вся или большая часть грудной клетки парализована, дыхание осуществляется путем движения диафрагмы. Грудная стенка при вдохе движется пассивно вовнутрь. Это и есть парадоксальное дыхание, наблюдаемое при повреждениях грудного отдела позвоночного столба, вследствие повреждения нисходящих проводящих путей к межреберным моторным нейронам. Парадоксальное дыхание часто сопровождается симптомом Шифф – Шеррингтона.

Оценка функции мочевого пузыря

Функция мочевого пузыря может быть нарушено при повреждениях спинного мозга, спинномозговых или периферических нервов. Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется из крестцового сегмента спинного мозга (S₁-S₃), через тазовые нервы, а уретральный сфинктер иннервируется также из этих сегментов, через нерв наружных половых органов (рисунок 1). Для адекватного мочеиспускания необходима сохранность проводящих путей, идущих от сегментов спинного мозга к центрам в ретикулярной формации. Повреждение спинного мозга, краниально к крестцовым сегментам (S₁-S₃) эквивалентно повреждению ВМН для мочевого пузыря. Это приведет к задержке мочеиспускания и переполнением мочевого пузыря, с подтеканием мочи. При повреждении крестцовых сегментов спинного мозга, спинномозговых нервов или периферических нервов (страдание НМН), может присутствовать, как переполнение мочевого пузыря, так и мочевой пузырь нормального наполнения, но в первом и во втором случаях с подтеканием мочи.

При повреждении ВМН может происходить самопроизвольное рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, вследствие повышения внутрипузырного давления.

Оценка симпатической функции

Сохранность симпатической нервной системы может быть определена на основании клинико-неврологической симптоматики:

· Повышение температуры кожи (гипертермия), вследствие снижения тонуса сосудистой стенки и повышенного кровотока в коже. При повреждении шейных сегментов спинного мозга гипертермия может определяться по всей поверхности тела и конечностей, а при повреждении грудных сегментов спинного мозга гипертермия наблюдается только каудально от уровня поражения.

· Синдрома Хорнера характеризующегося миозом, птозом верхнего века, выпадением третьего века и небольшим энофтальмом. При повреждениях нервных путей от Т₁, обычно вызываемых разрывом плечевого сплетения, синдром Хорнера является традиционным доказательством повреждения симпатической нервной системы.

При повреждении периферических нервов, температура пораженной конечности также может повыситься, вследствие симпатического повреждения. По данным литературы гипертермия кожи, при повреждении центральных ядер и периферических нервов, наблюдается только на стадии обострения заболевания, и впоследствии пропадает. Наиболее часто при заболеваниях и/или повреждениях спинного мозга, симпатическая нервная система не страдает.

Более точное определение уровня поражения спинного мозга возможно с использованием методов диагностической визуализации: обзорной рентгенографии, контрастной спондилографии и магнитно-резонансной томографии.

Третий вопрос, на который необходимо дать ответь при проведении клинико-неврологического обследования «насколько серьезны последствия повреждения спинного мозга.

Оценка тяжести повреждения

Не существует универсального подхода к оценке тяжести повреждения спинного мозга или спинномозговых и периферических нервов у неврологических пациентов. Тяжесть повреждения нервной ткани на каждой стадии оценивается по степени функционального дефицита, который может находиться в статическом состоянии, возрастать или понижаться. Спинной мозг состоит из белого и серого мозгового вещества и, с большой степенью упрощения, можно сказать, что белое вещество отвечает за передачу нервных импульсов к периферии от головного мозга, а серое вещество отвечает за передачу импульсов к головному мозгу с периферии. Поэтому клинически важными сегментами серого вещества являются те, которые иннервируют конечности, дыхательные мышцы, мочевой пузырь и сфинктеры – по существу это шейное и поясничное утолщения спинного мозга. Повреждение этих сегментов спинного мозга денервирует клинически важные мышцы. Тяжесть состояния может быть оценена по степени повреждения НМН – парез или паралич, гипо- или арефлексия, и степени атрофии мышц.

При оценке степени тяжести повреждения белого вещества спинного мозга, нам необходимо выбрать подлежащие оценке функции, которые в норме должны передаваться через поврежденный сегмент спинного мозга. Обычно оценивается моторная функция, функция мочевого пузыря и глубокая болевая чувствительность (таблица №3). С возрастанием тяжести повреждения эти функции пропадают в таком же порядке. Однако, эта система не может быть непосредственно перенесена на дегенеративные и воспалительные заболевания. Например, собака с грыжей межпозвонкового диска может иметь параплегию тазовых конечностей и при этом восстановить двигательную функцию тазовых конечностей, а собаки с вирусным миелитом или дегенеративной миелопатией, страдающие всего лишь парапарезом, иметь неблагоприятный прогноз и прогрессирование неврологической симптоматики.

Болевая чувствительность

Потеря болевой чувствительности при исследовании конечностей может быть следствием повреждений спинного мозга, спинномозговых и периферических нервов.

Оценка болевой чувствительности у животных субъективна, и вывод о том, чувствует ли животное боль, может быть сделан на основе анализа его ответной реакции на болевое раздражение. Характер и проявление болевой чувствительности могут изменяться в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Ответная реакция животных на совершенно идентичное болевое раздражение может различаться. Для лучшего понимания ответной реакции на боль у исследуемого животного необходимо проводить сравнение результатов исследования между левой и правой конечностью и грудными и тазовыми.

Техника тестирования болевой чувствительности. Оценка болевой чувствительности включает болевое раздражение и анализ реакции животного на данное раздражение. В качестве болевого раздражителя используют гемостатические зажимы (Кохера, Бельрота, Микулича, москит), сжимая ими кожу в межфаланговой области стопы или кисти животного. Более ощутимым болевым фактором считается зажимание первой-второй или когтевой фаланг пальцев гемостатическими зажимами. Необходимо провести тестирование боковых поверхностей кисти или стопы.

Использование укола булавкой в качестве болевого раздражителя затрудняет интерпретацию полученных тестов. Отсутствие ответной реакции не должно рассматриваться как потеря или снижение болевой чувствительности.

Положительная реакция на болевое раздражение может проявляться лаем, рычанием, попытками животного укусить врача, причиняющего боль, посмотреть в сторону, где проводится раздражение, облизыванием губ или даже «болезненным выражением» глаз. Реакция будет отличаться от собаки к собаке.

Движение в виде сгибания конечности под влиянием болезненного воздействия является результатом локального рефлекса (сгибательный рефлекс), и не должно рассматриваться как присутствие болевой чувствительности. Это является общей ошибкой при неврологическом обследовании животных, и очень важно, так как имеет существенные различия относительно прогноза на восстановление утраченных функции у животного.

Таблица 3

Система оценки тяжести повреждения спинного мозга

1	Слабость конечностей от легкого до тяжелого парапареза
2	Паралич. Параплегия или тетраплегия со страданием ВМН
3	Паралич (как во 2-ом случае) и утрата контроля над мочевым пузырем (обычно задержка мочеиспускания и/или переполнение).
4	Паралич и потеря контроля над мочевым пузырем (как в 3-ем случае) и утрата глубокой болевой чувствительности. (Этот уровень тяжести обычно не совместим с выживанием при повреждении шейного отдела позвоночника).

Ответ на четвертый вопрос, что явилось причиной развития неврологических симптомов может быть дан после проведения обследования животного с использованием методов диагностической визуализации и морфологической ферификации компрессирующего компонента.

Приложение 1

Неврологическое обследование спинного мозга и периферических нервов
1.	Наблюдение за ходьбой и стойкой животного (если необходимо, с поддержкой)	Большая осторожность при тяжелых повреждениях позвоночного столба
2.	Тестирование слабовыраженных нарушений двигательной функции (тест прыжки, тележка и т.д.)
3.	Тестирование сознательной проприоцепции (положение лапы, качание, «шаговый рефлекс»)
4.	Обследование тазовой конечности у лежащего на боку животного: тонуса мышц; коленный рефлекс; сгибательный рефлекс – с проверкой болевой чувствительности; отсутствие или наличие атрофии мышц.
5.	Обследование грудных конечностей: тонуса мышц; сгибательный рефлекс – с проверкой болевой чувствительности; на наличие атрофии мышц.
6.	Рефлекс панникулита
7.	Температура кожи (сравнение левой и правой грудных конечностей с тазовыми конечностями)
8.	Синдром Хорнера (и обследование черепно-мозговых нервов)
9.	Другие симптомы и синдромы (Шифф– Шеррингтона, боль в шее, парадоксальное дыхание)
10.	Функция мочевого пузыря

Словарь специальных терминов:

Атаксия – нарушение координации движений (от греческого слова ataxia – беспорядок). При этом сила в конечностях может быть сохранена полностью, однако движения становятся неловкими, неточными, нарушаются их преемственность и последовательность, равновесие при стоянии и ходьбе.

Арефлексия – отсутствие рефлекторного ответапри тестировании сухожильного рефлекса.

Атония – потеря мышечного тонуса.

Атрофия – нарушение питания мышцы, вследствие её разобщения с клеткой переднего рога или двигательного черепно-мозгового нерва, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы необходимые для поддержания в них нормального обмена.

Гиперрефлексия – повышение сухожильных рефлексов. Характеризуется увеличением амплитуды ответа и расширением зоны вызывания рефлекса.

Гипертония – повышение мышечного тонуса при центральных параличах.

Гипорефлексия – понижение сухожильных рефлексов. Характеризуется уменьшением амплитуды ответа.

Гипотония – снижение мышечного тонуса.

Клонус – длительное сокращение какой-либо мышцы, возникающее вследствие растяжения её сухожилия, т.е. самая высокая степень повышения сухожильных рефлексов.

Миастения – заболевание, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Слабость возрастает при совершении активных движений и может достигать степени полного паралича.

Моноплегия – паралич одной конечности.

Параплегия — паралич грудных или тазовых конечностей.

Паралич – полная потеря двигательной функции конечностей, вследствие поражения центрального или периферического двигательного неврона.

Парез – уменьшение объёма и силы движений.

Пластическая гипертония – повышение мышечного тонуса во всех мышечных группах конечностей (сгибателях или разгибателях).

Полиневропатия – поражение периферических нервов первично-дегенеративного характера различной этиологии.

Спастическая гипертония – повышение мышечного тонуса в какой-либо одной группе мышц конечностей (сгибателях или разгибателях).

Тетраплегия – паралич грудных и тазовых конечностей.