Резекционная артропластика при дисплазии тазобедренных суставов у собак

Восстановление опорно-двигательной функции тазовой конечности у собак с диспластическим коксартрозом после резекционной артропластики тазобедренного сустава различными способами.

Резекционная артропластика (РА) тазобедренного сустава (ТБС) наиболее распространенный метод оперативного лечения диспластического коксартроза у собак ^1,2,3,5. Цель данного оперативного вмешательства сводится к устранению болезненного контакта между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Существует несколько методов выполнения данной операции. Основное отличие в технике операции сводится к интерпозиции между вертлужной впадиной и бедренной костью различных аутотканей (мышечных лоскутов, капсулы сустава и т.д.).

Цель исследования: Провести у собак с диспластическим коксартрозом анализ опорной функции тазовой конечности после выполнения резекционной артропластики ТБС различными способами. Изучить структуру ткани на границе вертлужная впадина – бедренная кость при различных способах резекционной артропластики.

Материалы и методы. РА выполнена 78 собакам средних, крупных и гигантских пород с диагнозом дисплазия ТБС тяжелой степени. Всем животным выполняли краниолатеральный доступ к тазобедренному суставу по Archibald et al.⁴. Долотом или ассцилярной пилой проводили остеотомию головки и шейки бедренной кости. При операции по Berzon 1 (первая группа животных) для уменьшения боли от контакта бедренной кости о кости таза и ускорения периода восстановления опорно-двигательной функции тазовой конечности, между основанием шейки бедренной кости и костями таза интерпонировали мышечный лоскут из глубокой ягодичной мышцы. У собак второй группы (способ Lippincott), формировали мышечный лоскут из двуглавой мышцы бедра, перфорировали каудальную часть капсулы сустава и проводили через сформированное отверстие в капсуле мышечный лоскут каудокраниально, располагая его между костями таза и бедренной костью. Свободный конец мышечного лоскута, подшивали к краниальной части капсулы сустава и латеральной, широкой мышце² (рис.1). В третьей группе животных для предотвращения болезненного контакта сшивали дорсальную и вентральную части гипертрофированной капсулы сустава между собой, создавая «подушку» между вертлужной впадиной и бедром (способ W. Off)3. В четвертой группе животных оперативное вмешательство выполняли по собственному способу⁵. После выполнения остеотомии головки и шейки бедренной кости, респатором отделяли проксимальую часть латеральной широкой мышцы от подлежащей бедренной кости на протяжении 2-4 см в дистальном направлении, не повреждая окружную латеральную бедренную артерию. Затем осуществляли интерпозицию проксимальной части латеральной широкой мышцы дорсокаудально в полость капсулы сустава, располагая мышечный лоскут между костями таза и бедренной костью и фиксировали его двумя П- образными швами к каудальной части капсулы сустава.

Рис. 1. Рентгенограммы таза в I позиции.  Дисплазия правогоТБС тяжелой степени (а).

Рис. 1. Этапы операции резекционная артропластика. Краниолатеральный доступ к ТБС (б). Выделение мышечного лоскута(▲) на сосудистой ножке из m. biceps femoris(▼)(в).

Рис. 1. Интерпозиция мышечного лоскута на сосудистой ножке из m. biceps femoris между суставной впадиной и бедренной косmью (г). Рентгенограмма таза в I позиции. Остеотомия головки, шейки и малого вертела правого ТБС (д).

Собакам с двухсторонней дисплазией ТБС операцию на контрлатеральном ТБС проводили с интервалом 4-12 недель. Двум животным РА, выполнена на двух суставах одномоментно. Животным с жалобами на боль в резецированном суставе через 3-5 мес. после РА, выполняли рентгенографическое исследование в первой позиции.

Анализ увеличения объема мышечной массы проводили путем замеров окружности тазовой конечности на уровне паха в до и после операционном периоде. Биомеханику ходьбы исследовали у 51 собаки на педографе ЭМЕД фирмы «Новель» в сроки от 3 месяцев до двух лет (рис. 2). Морфологические исследования ткани на границе вертлужная впадина — бедренная кость выполнены у 9 собак после выполнения им РА разными способами в сроки от 1,5 до 12 месяцев после операции.

Рис. 2. Педограф ЭМЕД (б) и сенсорная платформа (а) в углублении пола.

Исследование жидкости в полости неоартроза проводили по программе комплексное исследование синовиальной жидкости (СЖ). Определяли физические свойства СЖ (объём, цвет, прозрачность, вязкоэластичность, плотность муцинового сгустка), общий цитоз, клеточный состав (синовиоцитограмма) и биохимические показатели (содержание общего белка и глюкозы).

Результаты. После операции на 1-14 сутки собаки опирались на фаланги пальцев оперированной конечности. Через три недели собаки частично использовали конечность, а через четыре большинство животных активно опиралось на конечность при ходьбе. Однако до полного восстановления функции конечности проходило от 2 до 6 месяцев и более. На основании результатов опроса владельцев через три месяца после РА могли хорошо ходить 52,6 % животных и 67,3% — через четыре месяца. Через три месяца быстрый бег могли осилить 44% собак, через пять – 73%. Через четыре месяца после РА хромота на оперированную конечность после сильной нагрузки отмечена у 22% животных, при влажной погоде — 19% и при холодной погоде у 12% собак. По данным нашего опроса 87% владельцев позитивно высказались о результатах операции.

Функция прооперированной конечности зависела от массы тела животного (таблица 1).

Таблица 1.

Клинические результаты РА у собак с различной массой тела

Результаты исследования	Средние породы 10-25кг	Крупные породы 25-45кг	Гигантские породы 45-80кг
Без хромоты	84%	47,4%
Хромота легкой степени или случайная	16%	18,4%	23,5%
Хромота средней степени	—	23,7%	58,8%
Хромота тяжелой степени	—	10,5%	17,6%
Количество наблюдений (n=78)	23	38	17

Как видно из таблицы 1 результаты РА зависели от массы тела животных. Восстановление функции конечности было наиболее полным у собак средних пород массой от 10 до 25 кг.

У животных ни при одном способе РА не была выявлена тенденция к увеличению объема мышечной массы тазовой конечности после операции. Только у 12 собак прооперированных на ранней стадии проявления клинических симптомов, без выраженной атрофии мышечной массы, в послеоперационном периоде отмечена тенденция к восстановлению и увеличению окружности мышечной массы тазовой конечности.

После выполнения резекционной артропластики реакция опоры оперированной тазовой конечности возросла в среднем с 92Н до 98±1,36 Н, а среднее давление под стопой осталось без изменений (р≤0,005). Для графиков реакции опоры тазовых конечностей была характерна выраженная асимметрия, которая заключалась в быстром увеличении нагрузки до небольшого уровня и постепенным, пологим ее снижением. Кривая графика носила одногорбый характер (рис. 3).

Рис. 3 Одногорбый график реакции опоры после выполнения резекционной артропластики ТБС

После РА у 81% (41 из 51) собак перекат стопы сохранил медиолатеральную последовательность (изнутри наружу). Основная нагрузка приходилась на латеральные фаланги IV и V-го пальцев. Восстановление переката стопы тазовой конечности после РА произошло у 19% (9 из 51) собак второй (5 из 9) и четвертой (4 из 9) групп. Максимальное восстановление реакции опоры и динамической функции конечности отмечено у животных с хорошей мышечной массой и минимальными сроками щажения тазовой конечности до операции. У собак с выраженной атрофией мышц на фоне дисплазии ТБС получены наименьшие показатели реакции опоры оперированной (ых) конечности (ей). Хотя в группах два и четыре биомеханические показатели были предпочтительнее. После выполнения РА возросла величина реакции опоры на тазовые конечности и составила в среднем в зависимости от породы – 33,3 — 38,4% (до операции 30 – 36,5%) .

При всех способах резекционной артропластики на границе вертлужная впадина — бедренная кость в период от 3 до 5 месяцев происходит замещение мышечных лоскутов зрелой соединительной тканью (рис. 4, 5).

Рис. 4. Макропрепарат. Формирование зрелой соединительной ткани (а) на границе вертлужная впадина (б) — бедренная кость (в) после выполнения операции резекционная артропластика (155 сутки наблюдения) (г-седалищный нерв).

Рис. 5. Зрелая соединительная ткань с беспорядочным расположением зрелых коллагеновых волокон. Окраска гематоксилином и эозином. Х 250

Соединительная ткань имеет сходство по своему строению с сухожилием. Трущиеся поверхности покрыты псевдоинтимой, основу которой на ранних сроках исследования составляли гистиоциты, а на поздних — псевдосиновиоциты. Контуры бедренного компонента сформированного неоартроза имеют форму, напоминающую головку бедренной кости (рис. 6, 7).

Рис. 6. Макропрепарат. Состояние после резекционной артропластики ТБС 155 суток. Трущиеся поверхности бедренной кости (в) и суставной впадины (б) покрыты псевдоинтимой (а) основу которой составляют псевдосиновиоциты. 

Рис. 7. Участок формирующейся псевдоинтимы, представленный скоплением многочисленных гистиоцитоподобных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Х 400

В полости сформированного неоартроза находится небольшое количество жидкости, напоминающей по биохимическим и физическим показателям синовиальную жидкость у собак с вторичным остеоартрозом (таблица 2).

Таблица 2

Средние показатели СЖ у собак при формировании неоартроза

Показатели	n=5(M ± m)
Объём жидкости (см3)	1,8±0,812
Цвет	Светло-желтый
Вязкость	От низкой до средней
Плотность муцинового сгустка	Рыхлый или умеренно рыхлый
Цитоз, (х 109/л)	1,8 – 5,4
Синовиоцитограмма, %: ПЯН Лимфоциты Мононуклеары	3,5±0,80 (< 12 %) 63,1±4,29 33,4±2,32
Общий белок, г/л	23,9±5,81
Глюкоза, μМ/л	3,9±0,36

Обсуждение. Дисплазия ТБС — патология, которая оказывает влияние на ходьбу животного. Диспластические изменения вертлужной впадины, приводят к развитию вторичного остеоартроза. Для артроза характерна боль, которая у собак проявляется хромотой и щажением конечности, а при исследовании на сенсорной платформе уменьшением реакции опоры больной конечности.

Резекционная артропластика приводит к увеличению реакции опоры оперированной конечности, что говорит о снижении болевого симптома. Однако показатели реакции опоры после эндопротезирования ТБС и тройной остеотомии таза достоверно отличаются от показателей РА в большую сторону 5. Увеличение реакции опоры на тазовые конечности, так же свидетельствует о снижении болевого симптома и перераспределении нагрузки с грудных конечностей на тазовые.

После РА сила отталкивания от опоры уменьшена по сравнению с силой, с которой конечность приземляется на опору. Это означает, что у собак после РА нарушена динамическая функции конечности. Прооперированная конечность используется только для статической (опорной) функции. Об этом свидетельствует одногорбый график переката стопы (передний толчок т.е. – приземление на конечность, превалирует над задним толчком — отталкивания от поверхности опоры) (рис. 3). При ходьбе у таких собак происходит быстрое нагружение конечности и медленное разгружение. Это обусловлено отсутствием жесткой опоры в сформировавшемся подвижном соединительнотканном сочленении, которое не позволяет достичь необходимого напряжения мышечной ткани, чтобы совершить отталкивание от поверхности опоры. После РА максимальное давление локализуется под латеральными фалангами IV и V пальцев. На них приходится основная нагрузка. Отрыв стопы от опоры происходит при опоре на латеральные фаланги. Медиальные фаланги и внутренняя часть плюсневого мякиша используются в опоре недостаточно. Об отсутствие адекватной динамической функции свидетельствует сохраняющаяся и нарастающая атрофия мышечной массы тазовой конечности после РА. У человека уменьшение реакции опоры одной конечности (щажение) вызывает асимметрию движения в сагиттальной плоскости, т.е. отставание в ходьбе одной половины тела, что приводит к шатающейся походке. Движение у собак сохраняется прямолинейным, благодаря компенсаторному перераспределению нагрузки между грудными и здоровой тазовой конечностями (рис. 8).

На результат оперативного лечения диспластического коксартроза оказывают влияние сроки выполнения РА от момента появления первых клинических симптомов. Это обусловлено нарастающей атрофией мышечной массы. РА, проведенная на ранних сроках проявления клинической симптоматики, способствует максимальному восстановлению функции конечности. Собаки после РА с интерпозицией мышечных лоскутов2,5, показали максимальные значения реакции опоры оперированной конечности. Причем максимальный эффект РА отмечен у средних и крупных пород собак. У гигантских пород ни один из способов РА не показал существенного преимущества, и хромота разной степени сохранялась в данной группе животных через четыре месяца после оперативного лечения. Стойкая хромота может быть обусловлена неэффективностью соединительнотканного сочленения, как стабилизирующего звена тазовой конечности у животных большой массы, атрофией мышц стабилизирующих область бедра и как следствие более заметным нарушением биомеханики тазовой конечности.

При всех способах РА в месте подвижного сочленения – неоартроза формируется зрелая соединительная ткань, что обусловлено нарушением кровообращения в мышечных лоскутах, а движения способствуют разрастанию на трущихся поверхностях псевдосиновиоцитов, вырабатывающих жидкость схожую по физическим свойствам и биохимическим показателям с синовиальной жидкостью, что уменьшает трение (рис.4,5,6,7).

Заключение. При всех способах РА между костями таза и бедренной костью формируется подвижное соединительнотканное сочленение, покрытое псевдосиновиоцитами вырабатывающими синовию, которая уменьшает трение.

РА у собак с диспластическим коксартрозом приводит к снижению болевого симптома, что проявляется в увеличении реакции опоры тазовой конечности, и перераспределении нагрузки с грудных конечностей на тазовые. Однако динамическая функция конечности (отталкивания от поверхности опоры) не восстанавливается у подавляющего большинства пациентов.

РА с интерпозицией мышечных лоскутов из двуглавой мышцы бедра2 и латеральной широкой мышцы 5, способствовали максимальному восстановлению реакции опоры оперированной тазовой конечности. Собаки в этих группах имели минимальный процент неудовлетворительных результатов.

РА наиболее эффективно восстанавливает утраченную функцию конечности у средних и крупных пород собак с дисплазией ТБС.

Список литературы:

1. Berzon, J.L.: A retrospective studi of the efficacy of femoral head and neck excision in 94 dogs and cats.// J. Vet. Surg., № 9, 1980, р. 88-99.
2. Lippincott, C.L.: Improvement of excision artroplasty of the femoral head and neck utilizing a biceps femoris muscle sling.// J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 17, 1981, р. 668-672.
3. Off W., Matis U. : Resektionsarthroplastik des huftgelenkes bei hunden und katzen.// J. Tierarztl. Prax, 1997, 25, p. 379-387.
4. Piermattei D.L., Brumm F.R.: Zugange zum Skelettsystem von Hund und Katze: Atlas mit Operationsbeschreibung.// Stutgart; New York: Schattauer 1996, p.234 – 235.
5. Ягников С.А., Мицкевич В.А., Шальнев А.Н., Митин В.Н.: Анализ опорной функции конечностей у собак с дисплазией тазобедренных суставов с помощью сенсорной платформы до и после оперативного лечения.// Ж. Вестник ветеринарной медицины № 4, 2002, 14 – 18.
6. Ягников С.А.: Способ резекционной артропластики тазобедренного сустава у собак. // Патент на изобретение № 2199274, приоритет от 07.04.2003г.