Тройная остеотомия большеберцовой кости при разрыве передней крестообразной связки

Передняя крестообразная (крестовидная) связка начинается на каудомедиальной поверхности латерального бедренного мыщелка и доходит до краниальной межмыщелковой области большеберцовой кости, препятствуя краниальному смещению и пронации большеберцовой кости. У собак крупных и гигантских пород повреждение ПКС — наиболее часто встречающаяся патология коленного сустава, составляющая 70…80 % общего числа его повреждений [3]. В большинстве случаев разрыв происходит в результате ранних дегенеративных процессов в связке, значительно реже вследствие травмы [7]. Повышают вероятность разрыва такие факторы, как ожирение, воспалительные заболевания коленного сустава, избыточная либо недостаточная физическая активность, а также нарушения в анатомии тазовой конечности — увеличение шеечно-диафизарного угла бедренной кости, увеличение угла наклона ПБК и вальгусная деформация коленного сустава с вывихом коленной чашки [10].

Под углом наклона ПБК понимают угол между поверхностью плато и перпендикуляром к оси диафиза, в норме он составляет 21…23 градуса. При его увеличении возрастает нагрузка на ПКС, что ведет к ее разрыву [13].

Причины увеличения угла наклона плато точно не установлены. Среди вероятных причин рассматривают травмы, вызывающие неравномерное закрытие зоны роста, или аномалии в развитии тазовой конечности, к которым может существовать породная предрасположенность, т.е. обусловленные генетически [12]. Доказано, что значительную роль в развитии этой деформации играет ранняя кастрация [9, 12]. Наибольшая предрасположенность к разрыву ПКС выявлена у животных с МТ более 25 кг (74 %) [3].

При интраоперационной ревизии коленного сустава в 74 % случаев наблюдают полный разрыв ПКС, в 26 % — частичный разрыв или разволокнение связки; разрыв медиального мениска выявляют в 92,6 % коленных суставов, а разрыв обоих менисков в 7,4 % [4]. Разрыв ПКС практически всегда влечет за собой комплекс морфологических преобразований, характерный для остеоартроза. Вне зависимости от причины разрыва он неизбежно вызывает развитие синовита, образование остеофитов, хондроматозных разрастаний и повреждение медиального мениска, что приводит к дальнейшему прогрессированию остеоартроза [1, 2].

При разрыве ПКС необходима хирургическая стабилизация сустава. Существует более 100 различных техник операции, которые можно разделить на две основные группы: внутрикапсулярные и внекапсулярные.

При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом либо аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника (рис. 1).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=0|limitcount=3|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 1. Внутрикапсулярные методы стабилизации: а — замещение связки аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника ; б и в — замещение связки лавсановым протезом, прямая (б) и боковая (в) проекции

К внекапсулярным операциям в первую очередь относят стабилизацию сустава по Брунненбергу, латеральную стабилизацию фабелло-тибиальным швом, недавно появившуюся малоинвазивную tightrope технику с применением высокопрочного шовного материала Fiberwire (рис. 2) и методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости — ТТO, ТТА и ТРLО (рис. 3).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=3|limitcount=3|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 2. Внекапсулярные методы стабилизации: а — стабилизация по Брунненбергу, пунктиром отмечены бугристость большеберцовой кости и коленная чашка; б — стабилизация фабелло-тибиальным швом; в—техника tightrope

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=6|limitcount=3|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 3. Внекапсулярные методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости: а — ТPLО; б — ТТА; в — TTO; г — рентгенограмма правого коленного сустава в боковой проекции, ТТО; д — макропрепарат, TTO.

Эти методы основаны на биомеханическом анализе, выполненном С. Тепиком с соавт. [15]: чтобы исключить тенденцию к краниальному смещению большеберцовой кости, угол между поверхностью ПБК и связкой надколенника следует привести к 90о.

Для этого существует два пути:

1. выдвижение гребня большеберцовой кости вперед (основа техники ТТА, предложенной Монтавоном с соавт. [11]) и
2. изменение угла наклона поверхности плато (модификация техники Слокума [14]). В. Брюс [5] предложил сочетать эти техники, что позволяет достичь того же результата с более физиологичным распределением нагрузки между всеми связками сустава [6].

Цель исследования

Оценить степень влияния различных факторов на вероятность разрыва ПКС и эффективность ТТО на примере собак, проходивших лечение по поводу разрыва ПКС в клинике «Биоконтроль».

Материалы и методы

В качестве источника данных были использованы истории болезни собак, проходивших лечение по поводу разрыва ПКС в Клинике экспериментальной терапии и ООО «Биоконтроль» в 2007—2009 гг.

Разрыв ПКС диагностировали на основании следующих клинических симптомов:

• хромота тазовой конечности,
• крепитация,
• хруст,
• изменение контуров коленного сустава,
• «симптом переднего выдвижного ящика».
• На рентгеновском снимке на разрыв ПКС указывает смещение мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной, смещение подколенной сесамовидной кости дистальнее плато большеберцовой кости [4, 8] и артроз коленного сустава, проявляющийся развитием остеофитов и хондроматозных разрастаний, а также минерализацией жирового тела (рис. 4).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=9|limitcount=2|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 4. Рентгенограммы правого коленного сустава в боковой проекции. Рентгенологические признаки разрыва ПКС: а — смещение мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной (обозначено черным пунктиром), смещение подколенной сесамовидной кости дистальнее плато большеберцовой кости (обозначено красным пунктиром); б — развитие остеофитов и хондроматозных разрастаний.

При отсутствии «симптома переднего выдвижного ящика» выполняли артроскопию коленного сустава.

Угол наклона ПБК измеряли по рентгеновским снимкам тазовой конечности в боковой проекции. Линию оси диафиза проводили через межмыщелковое возвышение и середину таранной кости, а линию ПБК — через каудальный и краниальный края медиального мениска [6] (рис. 5).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=11|limitcount=1|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 5. Рентгенограмма правой тазовой конечности в боковой проекции. Определение угла наклона плато большеберцовой кости: ось диафиза (1), перпендикуляр к оси диафиза (2), плато большеберцовой кости (3), — угол наклона плато большеберцовой кости

Связки для гистологического исследования отбирали при операции и фиксировали в формалине, после чего заливали в парафин и окрашивали гематоксилином. Всего было прооперировано 53 животных; у 8 операция выполнена на обеих конечностях, таким образом, общее количество наблюдений составило 61. Измеряли угол наклона ПБК и гистологически исследовали связки у одного волка, а также провели гистологический анализ 6 неповрежденных связок собак различных пород, эвтаназированных по желанию владельцев по причине тяжелого состояния на фоне различных патологий, не связанных с разрывом ПКС.

Перед операцией по рентгенограмме разогнутого коленного сустава в боковой проекции определяли:

1. длину линии остеотомии гребня большеберцовой кости — она равна длине связки надколенника,
2. угол иссекаемого клина — по формуле 0,6о+ 7,3, где о — угол между связкой надколенника и перпендикуляром к линии плато (рис. 6).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=12|limitcount=2|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 6. Рентгенограмма левого коленного сустава в боковой проекции. Определение параметров остеотомии: а — длина линии остеотомии гребня большеберцовой кости равна длине связки надколенника (1); б — угол иссекаемого клина равен 0,6о+ 7,3, где о— угол между связкой надколенника (1) и перпендикуляром (3) к линии плато (2)

Применяли комбинированную анестезию. Вводную анестезию выполняли внутривенно на фоне капельной инфузии кристаллоидных растворов. Затем приступали к люмбо-сакральной эпидуральной анестезии, чтобы достичь необходимой анальгезии. В течение всей операции выполняли базовую общую анестезию.

Операция состоит из двух этапов, в общей сложности занимающих от 1 до 1,5 ч.

На первом этапе осуществляли латеральный парапателлярный доступ к суставу. Чтобы уменьшить воспаление и выполнить неврэктомию капсулы сустава, проводили синовэктомию с помощью электрокоагулятора. Затем удаляли обрывки связки и поврежденные участки медиального мениска. Для лучшей визуализации этих структур использовали ретрактор Гомана (рис. 7).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=14|limitcount=1|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 7. Макропрепарат. Удаление поврежденных участков медиального мениска с помощью ретрактора Гомана

При этом, чтобы избежать развития артроза, по возможности проводили частичную, а не полную менискэктомию и оставляли наружную часть мениска, соединяющуюся с капсулой. После этого ушивали внахлест фиброзный слой капсулы сустава по Брунненбергу (см. рис. 2, а) и далее послойно рану.

На втором этапе осуществляли медиальный доступ к проксимальному сегменту большеберцовой кости. С помощью распатора скелетировали медиальную поверхность проксимального сегмента большеберцовой кости от подколенной мышцы и подбирали подходящую по размеру пластину для ТТО под винты 2,7 или 3,5 мм. Затем просверливали первое отверстие в краниальном компактном веществе на заранее определенном по рентгеновскому снимку расстоянии от бугристости большеберцовой кости. Далее пропиливали линию остеотомии гребня большеберцовой кости, первое просверленное отверстие ограничивало ее дистально; с помощью долота эту линию продолжали проксимально до суставной полости, при этом наблюдали расширение щели линии остеотомии (рис. 8).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=15|limitcount=1|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 8. Макропрепарат. Первая линия остеотомии.

Под большеберцовую кость подводили ложки Буяльского, чтобы не травмировать крупные артериальные сосуды; если повреждения не удавалось избежать, кровотечение останавливали с помощью гемостатической губки. Просверливали второе отверстие в каудальном компактном костном веществе на уровне середины первой линии остеотомии и выпиливали клин в соответствии с определенным углом (рис. 9).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=16|limitcount=2|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 9. Иссечение клина: а — рентгенограмма правого коленного сустава в боковой проекции; б — макропрепарат

Вершиной клина служило это отверстие, а его основание лежало на линии остеотомии гребня большеберцовой кости. Сближали дистальный и проксимальный концы кости при помощи репозиционного костодержателя (рис. 10); чтобы его закрепить на кости просверлили третье отверстие на 1,5…2 см дистальнее первого. И наконец, с помощью компрессирующей пластины фиксировали отломки и заполняли образовавшуюся полость между телом и гребнем большеберцовой кости губчатым веществом иссеченного клина.

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=18|limitcount=1|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 10. Сближение отломков с помощью репозиционного костодержателя.

В послеоперационном периоде повязку Роберта—Джонсона не использовали.

Функцию ходьбы оперированной конечности оценивали визуально по Kosfeld (1996):

• «отлично» — собаки не хромали на прооперированную конечность,
• «хорошо» — собаки после длительной нагрузки или покоя имели скованность движений или хромали,
• «плохо» — собаки имели стойкую хромоту на прооперированную конечность.

Результаты и обсуждение

Наиболее подвержены разрыву ПКС собаки крупных и очень крупных пород; в нашем случае наиболее часто повреждение ПКС встречалось у САО (28 %), кане-корсо (20 %), лабрадора (13 %), реже эта патология отмечена у стаффордширского терьера, бернской овчарки, ротвейлера, немецкой овчарки, бульмастифа, черного терьера. Ни у одной из исследованных нами собак не было выраженной травмы в анамнезе.

В 15 % случаев (8 собак) через 1…6 мес. после операции происходил разрыв ПКС противоположной конечности. У 40 прооперированных собак (75 %) разрыв связки произошел в сравнительно раннем возрасте — от 10 мес. до 4 лет. Наиболее четко предрасположенность к раннему повреждению ПКС наблюдается у САО: все прооперированные собаки были в возрасте до 4 лет. Половая предрасположенность к данной патологии не выражена (самки 43 %, самцы 57 %).

В 25 % случаев (13 собак) у исследованных нами собак наблюдали увеличение угла наклона ПБК до 28…29°. У волка угол наклона плато оказался значительно меньше и составил 13° (рис. 11).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=19|limitcount=3|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 11. Рентгенограмма правой тазовой конечности в боковой проекции. Угол наклона ПБК: а — 13° (волк); б — 24° (собака, норма); в — 39° (собака, увеличенный угол)

Сравнение препаратов надорванных связок, взятых при ТТО, и препаратов здоровых связок показало существенные различия их морфофункциональных особенностей. В норме ПКС собаки представляет собой плотную оформленную волокнистую соединительную ткань, состоящую из пучков коллагеновых волокон; ядра фиброцитов, расположенные между волокнами, удлиненной формы. На всех гистологических препаратах надорванных связок были видны значительные изменения: у поврежденных связок волокнистая структура была нарушена, а ядра клеток принимали округлую форму, что свидетельствует о деконденсации хроматина и синтетической активности, а также об ослаблении механического воздействия на ядро волокон коллагена. Вокруг ядер виден ободок цитоплазмы. Эти изменения, вероятно, соответствуют регенеративным процессам, происходящим в поврежденной связке (рис. 12).

{phocagallery view=category|categoryid=22|imageid=0|limitstart=22|limitcount=2|bordercolor=#CCCCCC|bordercolorhover=#666666|detail=3|displayname=0|displaydetail=0|displaydownload=0}

Рис. 12. Микропрепарат. Гистопрепараты ПКС, окраска гематоксилином, 200: а — норма; б — после надрыва ПКС.

Пояснение в тексте В 92 % случаев (56 наблюдений) в результате операции по тройной остеотомии большеберцовой кости нами были отмечены отличные результаты, т.е. полное отсутствие хромоты, в т.ч. после отдыха и нагрузки. При этом в 70 % случаев собаки опирались на прооперированную конечность уже в день операции, через 2 недели после операции опороспособность наблюдали в 90 % случаев. Функция конечности, по словам владельцев, полностью восстанавливалась в течение 1…1,5 мес. Такие результаты свидетельствуют о высокой стабильности остеосинтеза, которая достигается за счет того, что линии остеотомии проходят в проксимальном сегменте большеберцовой кости, где преобладает губчатая костная ткань, проявляющая высокую способность к регенерации. Значительная площадь контакта между отломками также способствует повышению стабильности. Кроме того, в ходе операции не происходит полного пересечения кости — каудально-кортикальная пластина удерживает отломки от краниокаудального смещения, краниально стабильность остеосинтеза обеспечивает компрессирующая пластина. Это позволяет сделать вывод о высокой эффективности операции и обоснованности биомеханических принципов, легших в ее основу. В двух случаях в процессе операции произошел перелом гребня большеберцовой кости. В обоих случаях для фиксации гребня применяли спицы Киршнера.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Самошкин И.Б. Остеоартроз коленного сустава у собак. Клинико-рентгеноморфологические параллели // Материалы VIII междунар. конгресса по проблемам вететеринарной медицины мелких домашних животных. — М., 2000.
2. Слесаренко Н.А., Торба А.И. Гонартроз при разрыве краниальной крестообразной связки // Материалы VIII международного конгресса по проблемам ветеринарной медицины мелких домашних животных. — М., 2000.
3. Щуров И.В. Клинико-морфологическое обоснование хирургической коррекции разрыва передней крестообразной связки у собак с использованием синтетических протезов: Автореф. дис. … канд. вет. наук, 2008.
4. Ягников С.А. Стабилизация коленного сустава у собак при разрыве передней крестообразной связки // Вет. Клиника, 2005; 5: 26—29.
5. Bruce W.J., Rose A. et al. Evaluation of the triple tibial osteotomy. A new technique for the management of the canine cruciate-deficient stifle // Vet. Comp. Orthop. Traumatol., 2007; 3: 159—168.

SUMMARY

I.S. Kolesnichenko. Prophylactic and treatment efficiency of anti-radial drugs in dogs. The antiactinic therapeutic and treatment- and-prophylactic schemes in heavy irradiation injuries in dogs were developed. The use of therapeutic scheme N№1 provides survival of 50…60% of dogs affected by high degree of irradiation injury, mortality rate in control group is 70…100%. The prophylactic application of feed supplement “Dolgolet” or radioprotector indometophene to dogs with a following therapy according to the scheme N№1 increases the effectiveness of the protective action up to 70…100% with the mortality rate 70…100% in the control group. The application of treatment-and-prophylactic schemes N№2 and N№3 decreases the degree of irradiation injury in dogs, irradiated in dose LD90 in comparison with the therapeutic scheme N№1 and with a control of irradiation.

С.А. Ягников, О.И. Норкина, Клиника экспериментальной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Российский университет дружбы народов (РУДН) (Москва)

Ключевые слова: менискэктомия, остеоартроз коленного сустава, остеотомия большеберцовой кости, передняя крестообразная связка, плато большеберцовой кости, стабилизация коленного сустава

Сокращения: МТ — масса тела, ПБК — плато большеберцовой кости, ПКС — передняя крестообразная связка, САО — среднеазиатская овчарка, ТРLО — tibial plateau leveling osteotomy (изменение угла наклона поверхности ПБК), ТТА — tibial tuberosity advancement (выдвижение гребня большеберцовой кости), ТТO — triple tibial osteotomy (тройная остеотомия большеберцовой кости),